Dames en Heren,
De meest voorkomende reden voor chirurgische exploratie tijdens de zwangerschap is het vermoeden van een acute appendicitis.1,2 De incidentie van appendicitis acuta is tijdens de zwangerschap hetzelfde als daarbuiten, namelijk 0,05-0,07%.1 De symptomen bij zwangere vrouwen komen echter vaak niet overeen met het klinische beeld van een appendicitis acuta bij andere patiënten. Omdat men doorgaans terughoudend is met een buikoperatie bij een zwangere vrouw, voert zowel obstetricus als chirurg ten onrechte een expectatief beleid. Dit kan leiden tot ernstige morbiditeit en zelfs mortaliteit van moeder en kind. Bij chirurgische exploratie bij zwangeren ziet men vaker een geruptureerde appendix dan bij niet-zwangere vrouwen met appendicitis (43-55 versus 4-19%).3-5
Aan de hand van onderstaande ziektegeschiedenissen willen wij u attenderen op de diagnostische valkuilen en u wijzen op het adagium: ‘bij twijfel, handelen’.
Patiënt A, een 33-jarige primigravida, onder controle in de tweede lijn wegens diabetes mellitus…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Appendicitis tijdens de zwangerschap
Ik dank collegae Cantineau et al. voor hun interessante artikel. In het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) verrichten wij bij iedere patiënt bij wie een appendicitis vermoed wordt een echografisch onderzoek. (De term compressie-echografie is een beetje vreemd en uit de oude doos; ik zou niet weten hoe je een echografisch onderzoek zonder compressie kan verrichten.) Komen we er niet uit met een echo, dan verrichten we een CT of op indicatie een abdominale MRI; dit laatste bij zwangeren, kinderen, adolescenten en jonge vrouwen.Het zorgpad-diagram van figuur 2 kan ik wat betreft de beeldvorming onderschrijven, alleen mis ik hierin bij MRI de afgeleide 'appendix niet à vue'. In het MCH hanteren wij een iets andere mogelijke echografische testuitslag wat betreft beeldvorming: (1) appendicitis; (2) normale appendix à vue, geen verklaring voor de klachten; (3) normale appendix à vue en alternatieve diagnose als verklaring voor de klachten; (4) appendix niet à vue, maar wel een alternative diagnose als verklaring voor de klachten; of (5) niet-conclusief onderzoek, geen verklaring voor de klachten, appendicitis niet uitgesloten. Alleen bij testuitslag (5) verrichten we vervolgens een MRI van de appendix. Betreffende het begeleidend schrijven heb ik wat kanttekeningen. Artikelen 18 en 19 die de auteurs aanhalen beschrijven niet de sensitiviteit en specificiteit van MRI, maar zijn respectievelijk een 'pictorial essay' en een discussiestuk. Referenties 3 en 18 gaan ook niet specifiek over de ervaring en beoordeling van MRIs bij een vermoeden van appendicitis. Een studie van Pedrosa et al. [1] en een van mijzelf [2] zijn wel primair opgezet voor MRI en vermoeden van appendicitis en tonen inderdaad een hoge accuratesse van de MRI. Echter deze studies tonen ook aan dat de klinische diagnose 'appendicitis' bij zwangeren heel erg lastig is en dat lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek onbetrouwbaar zijn. Jarenlange ervaring in het MCH met abdominale MRI van de appendixregio toont dat qua beoordeling en moeilijkheid een abdominale MRI van de appendixregio te vergelijken is met een abdominale CT van de appendixregio. Dit zal voor de gemiddelde radioloog, opgeleid met deze technieken, geen probleem hoeven op te leveren, dit in tegenstelling tot wat de auteurs beweren in het artikel. De hoge kosten van MRI zijn relatief, en bedragen gemiddeld ongeveer 250 euro; de kosten van een laparoscopische ingreep zijn echter vele malen hoger, namelijk ongeveer 4000 euro (http://ctg.bit-ic.nl/Nzatarieven/top.do). Men kan zich voorstellen dat het te verwachten onnodig uitvoeren van laparoscopische ingrepen in deze patiëntengroep een aanzienlijke kostenpost met zich mee kan brengen. Natuurlijk wil je een gemiste appendicitis voorkomen, maar daar zijn andere methoden voor (echo en MRI). Met relatief beperkte beschikbaarheid van MRI bedoelen de auteurs waarschijnlijk het verminderd beschikbaar zijn van een MRI-onderzoek buiten kantoortijd, want in elk ziekenhuis zal een MRI-apparaat aanwezig zijn. In het MCH hebben we het zo geregeld, dat een MRI van de appendixregio van 0:00 tot 8:00 uur niet verricht wordt; dit is veilig en leidt niet tot meer perforaties of complicaties (en tot nu toe hebben zich op dit tijdstip nog geen zwangere patiënten (met een vermoeden van appendicitis waar de echo niet-conclusief was) gemeld in de afgelopen jaren. De MRI wordt dan meteen 's ochtends verricht. Het lijkt mij dat ziekenhuizen en radiologen zich moeten inspannen om de operationele beschikbaarheid van MRI buiten kantooruren te vergroten. Mijn advies: verspil geen onnodige tijd bij zwangeren met een klinisch vermoeden van appendicitis (dat wil zeggen acute pijn in de rechter onderbuik); verricht een transabdominale echo. Levert dat niks op, laat dan meteen een MRI verrichten, volgens het appendixprotocol. De kans dat je dan een appendicitis mist is nihil.
Literatuur
[1] Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, Siewert B, Ngo L, Rofsky NM. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology. 2006;238:891-9.
[2] Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. MRI for clinically suspected appendicitis during pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:671-5.
Medisch Centrum Haaglanden
Lodewijk P.J. Cobben, radioloog