artikel
Zie ook het artikel op bl. 1477.
Dames en Heren,
In Nederland worden jaarlijks 16.500 appendectomieën verricht, waarvan ongeveer 25 bij kinderen (leeftijd: 0-15 jaar). In 1999 overleden 24 personen in Nederland (uit alle leeftijdsgroepen) aan appendicitis. Jaarlijks overlijdt één kind (leeftijd: 0-15 jaar) in Nederland aan (de gevolgen van) appendicitis.1 Een appendicitis acuta kan op elke leeftijd voorkomen. Gedurende het leven krijgt ongeveer 1 op 13 personen appendicitis.2 Een niet tijdig erkende appendicitis dan wel een geperforeerde appendix gaat gepaard met ernstige morbiditeit en sterfte. Het complicatiepercentage bij kinderen bedraagt 6, de postoperatieve sterfte bedraagt minder dan 0,1.3 Bij kinderen is het stellen van de diagnose ‘appendicitis acuta’ moeilijk. Leeftijdgerelateerde communicatieproblematiek en een verminderde afweer spelen een belangrijke rol. Het niet tijdig stellen van de correcte diagnose en het niet tijdig behandelen van appendicitis acuta kan gepaard gaan met ernstige morbiditeit en zelfs sterfte, getuige de volgende 3 ziektegeschiedenissen.
Bij patiënt A, een jongen van 9 jaar met een blanco voorgeschiedenis, begonnen de klachten met overgeven en 2 maal diarree. Er was anorexie, subfebriele temperatuur tot 38°C en diffuse klachten over de gehele buik. De diagnose ‘gastro-enteritis’ werd gesteld door de huisarts en orale hydratie werd gestart. In verband met verergering van de klachten, het uitslaan van wartaal en een wat bolle buik werd patiënt, 3 dagen na het begin van de klachten, elders ingestuurd.
Op de Spoedeisende Hulp werd een ernstig gedehydreerd ziek kind gezien. De temperatuur was 38,2°C, de bloeddruk 143/85 mmHg, de pols 143/min. De buik was bol gespannen, diffuus geprikkeld en stil. Het leukocytengetal was 6,2 × 109/l.
Wegens het vermoeden van een appendicitis acuta werd een onderbuiklaparotomie gepland. Bij inleiding van de operatie tijdens de intubatie aspireerde patiënt, ondanks druk op het cricoïd. Er bestond een gegeneraliseerde peritonitis met zeer veel pus in de buik op basis van een geperforeerde appendix. Er werd een appendectomie verricht met achterlating van 2 drains.
Postoperatief was er een bloeddrukdaling en asystolie, waarvoor gedurende 15 min reanimatie plaatsvond. Patiënt werd overgeplaatst naar onze Intensive Care voor Kinderen met het beeld van een septische shock en ‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS). In verband met piekende koorts en het vermoeden van een abces werd de 10e dag postoperatief een CT van het abdomen verricht. Er waren twee grote abcessen te zien, één ventraal van de milt en achter de maag en een vochtcollectie aan de laterale zijde van de rechter nier (figuur 1). Er volgde een relaparotomie waarbij de abcessen werden gedraineerd. Na 10 dagen kon patiënt uiteindelijk worden gedetubeerd en overgeplaatst worden naar de verpleegafdeling.
Het verdere beloop werd gecompliceerd door een enterocutane fistel. Na ruim 2 maanden opname kon patiënt in goede gezondheid worden ontslagen. Na 8 maanden was de fistel spontaan gesloten. Wat rest, is een grote littekenbreuk, waarvoor nog operatieve correctie zal volgen.
Patiënt B, een 6-jarige jongen met een blanco voorgeschiedenis, had sinds 8 dagen koorts, diffuse, niet gelokaliseerde buikpijn en diarree. De laatste dagen had hij gebraakt, de laatste dag zwartkleurig. Er werd gedacht aan een ernstige gastro-enteritis, waarvoor voedings- en vochtadviezen werden verstrekt door de huisarts. In verband met progressie van de klachten werd patiënt met spoed gezien door de waarnemend huisarts, die een ernstig ziek kind zag, met een apnoe, wijde pupillen en nog waarneembare hartactie. Reanimatie werd gestart, waarbij patiënt massaal aspireerde.
Bij opvang op de Spoedeisende Hulp zagen wij een 6-jarige jongen met normale fysionomie, opvallend diepliggende ogen met wijde, lichtstijve pupillen. Over de huid waren geen petechiën of ecchymosen, wel was er een beginnende (lijk)stijfheid. Er bleek een cardiopulmonaal arrest te bestaan. Reanimatie werd gecontinueerd, waarbij in totaal 15 mg epinefrine werd toegediend. Een bloedgasanalyse toonde aanzienlijk afwijkende waarden; PO2: 2,8 kPa; pH: 6,82;PCO2: 23,1 kPa; bicarbonaat: 27,4 mmol/l; basenoverschot: 9,8 mmol/l; lactaat: 11,5 mmol/l. De concentratie C-reactieve proteïne (CRP) was 100 mg/l, het leukocytenaantal 7,2 × 109/l en de glucoseconcentratie
Bij obductie werd massale aspiratie van maaginhoud naast een acute necrotiserende en geperforeerde appendicitis met purulente peritonitis geconstateerd (figuur 2).
Patiënt C, een 12-jarig, tevoren gezond meisje, werd elders opgenomen met sedert enkele dagen gewrichtsklachten, diffuse buikpijn en diarree zonder bloed- of slijmbijmenging. Tevens was er koorts tot 39°C.
Bij onderzoek werd een ziek meisje gezien met een temperatuur van 38,2°C, een bloeddruk van 120/70 mmHg, een pols van 100/min en een ademhalingsfrequentie van 50/min. Er was collapsneiging bij rechtop zitten. Het abdomen was bol en gespannen, met weinig peristaltiek. Laboratoriumonderzoek toonde: BSE: 41 mm; leukocyten: 27,1 × 109/l; leukocytendifferentiatie: neutrofielen: 88,5, lymfocyten: 4, monocyten: 1,8, basofielen: 0,3. Op een thoraxfoto was er pleuravocht rechts met een infiltraat te zien en een vergroot hart. Echografie van de gewrichten en het abdomen toonde geen bijzonderheden. Bij echocardiografie was er een pericarditis te zien en een beginnende tamponnade. Er volgde percutane pericarddrainage. Wegens toename van het pericardvocht en de dreiging van een harttamponnade werd patiënte overgeplaatst naar ons ziekenhuis.
Bij onderzoek op de Kinderintensivecare was er een pneumohydropericardium (lucht en vocht in het pericard), zonder tamponnadeverschijnselen. Op de CT van de thorax en het abdomen werd een pneumopericard met pericardvocht, abcedering van de rechter long, een ruimte-innemende afwijking in de rechter onderbuik met multipele gasbelletjes gezien en een psoasabces rechts. Het beeld zou te verklaren zijn door een oorspronkelijk retrocaecaal gelegen geperforeerde appendix met psoasprikkeling en abcedering, later vocht in de buik en pericardeffusie en pericarditis. Omdat patiënte inmiddels geen buikklachten meer had en klinisch in redelijke toestand verkeerde, werd afgewacht.
Na 10 dagen (29 dagen na de eerste symptomen) verslechterde haar klinische toestand; zij kreeg piekende koorts (tot 41°C) met koude rillingen en voelde zich erg ziek. Een nieuwe CT van de thorax en het abdomen liet uitbreiding van de vochtcollectie over de M. iliopsoas zien met gasvorming. Besloten werd tot een laparotomie. Er werd een groot abces ter plaatse van de M. iliopsoas rechts aangetroffen, hetgeen werd gedraineerd, en een geperforeerde appendix, waarvoor een appendectomie werd verricht. Histologisch onderzoek toonde het beeld van een doorgemaakte appendicitis acuta, met nog actieve peri-appendiculaire ontsteking. De 9e dag postoperatief ontstond een houdingsafhankelijke collapsneiging met oplopende centrale veneuze druk. Echocardiografie toonde het beeld van een pericarditis constrictiva, met een dreigende tamponnade. Er volgde een spoedoperatie: via een mediane sternotomie werd een partiële pericardresectie en decorticatie van het epicard verricht.
Ruim 1 maand later werd patiënte in goede gezondheid ontslagen.
Ook in de 21e eeuw is het tijdig stellen van de diagnose ‘appendicitis acuta’, met name bij kinderen, nog steeds niet eenvoudig. Een te laat onderkende appendicitis acuta kan gepaard gaan met ernstige morbiditeit en sterfte, zoals beschreven bij de hier gepresenteerde patiënten. Het niet herkennen van de aandoening komt voor bij 28-57 van de kinderen tot 12 jaar, tot bijna 100 bij kinderen van 2 jaar en jonger.2 Veelal wordt in eerste instantie aan een gastro-enteritis dan wel bovensteluchtweginfectie gedacht. Bij 1 tot 8 van alle spoedeisende bezoeken aan het ziekenhuis van kinderen met buikklachten wordt uiteindelijk de diagnose ‘appendicitis acuta’ gesteld.2
Anamnese en lichamelijk onderzoek
De klinische presentatie van appendicitis acuta verloopt niet altijd via de bekende symptomen, te weten: plotseling ontstaan van een continue pijn bij een van tevoren gezond kind, beginnend rond de navel, later uitstralend/afzakkend naar de rechter onderbuik, subfebriele temperatuur, gevolgd door anorexie, misselijkheid en braken, en vervoerspijn.4 Bij kinderen is deze ‘klassieke’ presentatie in meer dan de helft van de gevallen afwezig. Zo blijkt de appendix maar in 25 van de gevallen gelokaliseerd te zijn ter hoogte van het punt van McBurney (op eenderde van de afstand tussen rechter spina iliaca anterior superior en navel); het merendeel bevindt zich lager en medialer of elders, zoals in de rechter bovenbuik onder de galblaas of in het kleine bekken. Daarbij bevindt de appendix zich in 65 van de gevallen retrocaecaal. Deze variabele ligging is van grote invloed op de gepresenteerde symptomen. Bij kinderen is de appendix al vaak geperforeerd bij het eerste onderzoek. Als gevolg van het nog niet volledig ontwikkelde omentum wordt perforatie van de appendix bij kinderen jonger dan 5 jaar eerder gevolgd door diffuse peritonitis dan bij oudere kinderen.2 Jonge kinderen zijn minder goed in staat hun klachten precies aan te geven, waardoor de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de interpretatie daarvan worden bemoeilijkt.
Appendicitis kan zich in de verschillende kinderleeftijdsgroepen steeds op een andere, soms niet-specifieke manier presenteren, waardoor er vaak vertraging in de diagnostiek ontstaat (tabel 1). Door de diarree wordt in eerste instantie niet gedacht aan een appendicitis, maar aan een gastro-enteritisbeeld, waardoor vertraging ontstaat met een groter risico op perforatie. Van de kinderen met appendicitis heeft 10-33 diarree.5-7 De buikpijn bij acute gastro-enteritis is meestal intermitterend van aard, niet gelokaliseerd en verdwijnt na flatus of defecatie. Aanhoudende of heftige buikpijn is een belangrijk symptoom en moet aan andere oorzaken (zoals appendicitis) doen denken. Infrequente episoden met kleine volumina van diarree kunnen passen bij appendicitis. Frequente profuse en waterdunne diarree past bij (virale) gastro-enteritis, maar komt ook bij appendicitis voor.8 De consistentie van de diarree bij de beschreven ziektegeschiedenissen kon achteraf niet nagegaan worden.
Bij lichamelijk onderzoek lette men bij de percussie en de palpatie op tekenen van peritoneale prikkeling. Het is belangrijk om ook naar de longen te luisteren ter uitsluiting van een pneumonie. Bij een sterk vermoeden van appendicitis acuta is het verrichten van een rectaal toucher niet specifiek: slechts in 6 van de gevallen worden bij rectaal toucher afwijkingen gevonden die kunnen passen bij een appendicitis acuta (zoals pijnlijke zwelling en opstootpijn).5 Het rectaal toucher is met name geïndiceerd bij een atypische presentatie en ter uitsluiting van andere afwijkingen (zoals fecale impactie) en dient dan wel verricht te worden. Vaginaal toucher bij jonge kinderen dient achterwege gelaten te worden.
De diagnose ‘acute appendicitis’ kan meestal gesteld worden op basis van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek.
Aanvullend onderzoek
Aanvullend laboratoriumonderzoek wordt vaak aangevraagd. Het leukocytengetal en de CRP-concentratie zijn gevoelige parameters voor infectie en zijn weinig specifiek voor appendicitis. Er is geen verschil gevonden in het leukocytengetal tussen een geperforeerde en een niet-geperforeerde appendix.6 Patiënt A en B hadden geen leukocytose. Het CRP is uitermate geschikt voor snelle follow-up van het ziekteproces.9 Gevoeliger voor het vaststellen van ap-pendicitis is neutrofilie (totale neutrofielen meer dan 7510 of niet-segmentkernige cellen meer dan 5) of linksverschuiving.5 6 Indien zowel het leukocytengetal, de CRP-concentratie als de differentiatie geen afwijkingen laat zien, is de kans op appendicitis erg klein.10 Het bepalen van de bezinking is in de acute fase niet voldoende sensitief en niet zinvol. Een urineonderzoek is zeker van belang om een blaasontsteking, pyelonefritis, diabetes mellitus dan wel nierstenen uit te sluiten. Het urinesediment kan leukocyten en erytrocyten bevatten, doordat de ontstoken appendix bij de blaas of ureter ligt. Bij elke vrouwelijke patiënt in de fertiele levensfase dient zwangerschap, en daarmee de mogelijkheid van een eventuele extra-uteriene graviditeit, uitgesloten te worden.
Bij persisterende twijfel kan voor aanvullende radiodiagnostiek gekozen worden. Als makkelijk toegankelijk diagnosticum, zonder stralenbelasting, bij onbegrepen buikklachten behoort de echografie. In een groot onderzoek bij 3859 kinderen was de sensitiviteit 90 en de specificiteit 97 voor appendicitis.11 Een tegenwoordig vaak gebruikt onderzoek is CT. Verschillende onderzoeken tonen een sensitiviteit van 87-100 en een specificiteit van 83-97.12
Kinderen bij wie in eerste instantie aan een andere oorzaak werd gedacht dan appendicitis acuta zijn meestal jonger, hebben de klachten meer dan 2 dagen, hadden vaker klachten van braken voordat de buikpijn begon, dysurie, obstipatie, diarree en tekenen van aandoeningen van de bovenste luchtwegen.7 Terwijl perforatie van de appendix bij volwassenen meestal 36-48 uur na het begin van de symptomen optreedt, is de prevalentie van perforatie bij kinderen 7-25 bij klachten binnen 24 uur, 38-70 bij klachten binnen 48 uur en 89-98 indien klachten langer dan 48 uur bestaan.2 5 6 Hieruit moge blijken dat vroegtijdige chirurgische consultatie en behandeling van belang zijn. Een goed afgenomen anamnese met aandacht voor het exacte moment van het begin van de klachten is daarom ook uitermate belangrijk.
Voorkómen van complicaties
Dat appendicitis gepaard gaat met ernstige morbiditeit en zelfs sterfte bij kinderen, illustreren de ziektegeschiedenissen. Een overzicht van complicaties na appendicitis bij kinderen staat beschreven in tabel 2. Daarnaast zijn bloeding uit de A. appendicularis en tubaire infertiliteit (1-10) bij volwassenen beschreven. Pericarditis als gevolg van een geperforeerde appendix (patiënt C) is zeer zeldzaam en slechts eenmaal eerder beschreven.15 16
Indien het klinische vermoeden van appendicitis acuta niet gestaafd wordt door laboratoriumonderzoek dan wel aanvullend radiologisch onderzoek, kan de patiënt het beste herbeoordeeld worden na 2-3 uur, bij voorkeur door de eerste arts. Het voorkómen van complicaties van appendicitis is met name gelegen in het beletten van perforatie. Dit kan bewerkstelligd worden door het verkorten van de tijdsduur tussen de aanvang van de symptomen en de eerste medische consultatie door de ouders. Mogelijk kan voorlichting hierbij een rol spelen. Vertraging door de eerste verwijzer, meestal de huisarts of de kinderarts, dient kort te zijn en vroegtijdige chirurgische consultatie bij vermoeden van een acute buik bij kinderen is aangewezen. Voorlichting aan ouders, opleiding, en na- en bijscholing van eerste- en tweedelijnsartsen die betrokken zijn bij (acute)buikproblematiek bij kinderen kunnen bijdragen aan een kortere tijdsduur; zo kan bij atypische klachten de diagnose ‘appendicitis acuta’ hoog in de differentiaaldiagnose worden opgenomen en een vroegtijdige consultatie van de chirurg worden nagestreefd.
Dames en Heren, ondanks de vooruitgang van de medische wetenschap is het tijdig herkennen van een appendicitis acuta, met name bij kinderen, nog steeds moeilijk. Vaak presenteren kinderen zich met niet-specifieke klachten, bijvoorbeeld diarree. Hierdoor wordt de door de ouders eerst geconsulteerde arts op een dwaalspoor gebracht, waardoor er vertraging in de diagnostiek ontstaat. Alertheid, eventueel bloedonderzoek, bij twijfel echografie en snelle verwijzing naar de (kinder)chirurg zijn bij appendicitis van het grootste belang. Men dient zich daarbij te realiseren welke mogelijke ongunstige effecten de ernstige morbiditeit kan hebben op de verdere ontwikkeling van het kind op de lange termijn.
L.G.F.M.van 't Hek, kinderarts-intensivist, en dr.H.van Goor, gastro-intestinaal chirurg, gaven commentaar op het manuscript.
Literatuur
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Vademecumgezondheidsstatistiek Nederland 2000. Voorburg: CBS; 2001. p.180-1.
Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children:emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med2000;36:39-51.
Bachoo P, Mahomed AA, Ninan GK, Youngson GG. Acuteappendicitis: the continuing role for active observation. Pediatr Surg Int2001;17:125-8.
Festen C. ‘Acute buik’ bij kinderen.Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:182-5.
Horwitz JR, Gursoy M, Jaksic T, Lally KP. Importance ofdiarrhea as a presenting symptom of appendicitis in very young children. Am JSurg 1997;173:80-2.
Nance ML, Adamson WT, Hedrick HL. Appendicitis in theyoung child: a continuing diagnostic challenge. Pediatr Emerg Care 2000;16:160-2.
Rothrock SG, Skeoch G, Rush JJ, Johnson NE. Clinicalfeatures of misdiagnosed appendicitis in children. Ann Emerg Med1991;20:45-50.
Cappendijk VC, Hazebroek FW. The impact of diagnosticdelay on the course of acute appendicitis. Arch Dis Child2000;83:64-6.
Eriksson S, Granstrom L, Carlstrom A. The diagnostic valueof repetitive preoperative analyses of C-reactive protein and total leucocytecount in patients with suspected acute appendicitis. Scand J Gastroenterol1994;29:1145-9.
Dueholm S, Bagi P, Bud M. Laboratory aid in the diagnosisof acute appendicitis. Dis Colon Rectum 1989;32:855-9.
Hahn HB, Hoepner FU, Kalle T, Macdonald EB, Prantl F,Spitzer IM, et al. Sonography of acute appendicitis in children: 7 yearsexperience. Pediatr Radiol 1998;28:147-51.
Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN,Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis:prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology1997;202:139-44.
Kokoska ER, Silen ML, Tracy jr TF, Dillon PA, Cradock TV,Weber TR. Perforated appendicitis in children: risk factors for thedevelopment of complications. Surgery 1998;124:619-25.
Lund DP, Murphy EU. Management of perforated appendicitisin children: a decade of aggressive treatment. J Pediatr Surg1994;29:1130-3.
Khristov Kh, Boicheva A, Kostova S, Mikhova M, Todorov A,Mikhailova V, et al. Subphrenic abscess and suppurative pericarditis ascomplications in children with perforated appendicitis. Khirurgiia (Sofiia)1990;43:21-4.
Skiest DJ, Steiner D, Werner M, Garner JG. Anaerobicpericarditis: case report and review. Clin Infect Dis1994;19:435-40.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Appendicitis acuta
Amsterdam, augustus 2002,
Zowel Tan et al. (2002:1473-7) als Van Weel (2002:1477-9) gaan helaas voorbij aan een bespreking van een ernstig verzuim in het medisch handelen, dat aan het begin staat van het stellen van de diagnose ‘appendicitis acuta bij kinderen’ en dat een zorgvuldig onderzoek betreft van de buik binnen 24 uur na aanvang van de eerste klachten. Zorgvuldig buikonderzoek bij een kind vereist mijns inziens een aantal essentiële voorwaarden.
- Rechts naast het kind gaan zitten, het kind op zijn of haar gemak stellen en in voor het kind begrijpelijke taal uitleggen wat de dokter gaat doen alvorens de buik te ontbloten.
- Met de rechter hand strelend de buik zo ver mogelijk van de pijnlijke plek betasten en telkens het kind aankijkend, vragen of dat ook pijn doet.
- Pas na herhaalde verzekering van het kind dat de aanraking geen pijn doet, aan de linker buikhelft voorzichtig dieper drukken en, opnieuw het kind aankijkend, vragen of dit wél pijn doet.
- Bij een negatief antwoord van het kind vervolgens de druk plotseling opheffen om na te gaan of loslaatpijn bestaat.
- Pas daarna moet men voorzichtig op het punt van McBurney doordrukken om na te gaan of er drukpijn bestaat.
Het lijkt mij uitgesloten dat de diagnose ‘gastro-enteritis’ bij patiënt A en patiënt B gesteld zou zijn indien dit onderzoek zou hebben plaatsgevonden.
Een tweede punt betreft de ziektegeschiedenis van patiënt C. Tan et al. geven aan dat de huisarts, hoewel patiënt C ‘sedert enkele dagen’ aan ‘diffuse buikpijn’ en ‘koorts tot 39°C’ leed, geen bevindingen van het eerste onderzoek vermeldde. Betekent dit wellicht dat de huisarts het kind pas heeft ‘gezien’ toen hij of zij het heeft laten opnemen? Hoe kon dit gebeuren? Hebben de ouders dan niet eerder alarm geslagen? Of heeft het alarm van de ouders de huisarts soms niet bereikt?
Het komt helaas maar al te vaak voor dat een telefonische aanvraag om huisbezoek door een niet adequaat medisch opgeleide praktijkassistent op urgentie wordt beoordeeld en op andere dan medische gronden afgewezen. Het lijkt wel of het aloude paradigma ‘laat over buikpijn de zon niet op- of ondergaan’, de laatste tijd vanwege ‘tijdgebrek’ en ‘werkdruk’ aan belang heeft verloren, met voor de patiënt desastreuze gevolgen.
Appendicitis acuta
Nijmegen, september 2002,
Collega Pelser wijst terecht op het belang van zorgvuldig onderzoek van de buik bij het kind met buikklachten. Deskundige beoordeling door degene die het eerst wordt geconsulteerd kan mogelijke complicaties van een niet tijdig onderkende appendicitis voorkomen. Het tijdstip van eerste consultatie is zeer variabel. Mogelijk kan adequate voorlichting hierbij helpen. Ten aanzien van het beschreven buikonderzoek bij het kind willen wij de volgende opmerkingen maken. Bij het percuteren tokkelen wij meer op de buik dan dat wij strelen. Wij vragen nooit aan het kleine kind of het onderzoek pijn doet, maar letten meer op de ademhaling van het kind en zijn of haar gelaatsuitdrukking, en beoordelen zo of het aanraken wel of niet pijnlijk is. Loslaatpijn testen wij pas na drukpijn.
Patiënt C werd pas na enkele dagen gezien door een huisarts en later doorverwezen.
Het genoemde paradigma ‘laat over buikpijn de zon niet op- of ondergaan’ gaat volgens ons over een ileus of een beklemde liesbreuk.
Appendicitis acuta
Nijmegen, september 2002,
De beschreven casuïstiek moge nog eens hebben benadrukt tot welke ernstige gevolgen het te laat stellen van de diagnose ‘appendicitis’ kan leiden. Tijdige onderkenning is dan ook belangrijk, zeker voor de huisarts, die doorgaans als eerste wordt geraadpleegd. De huisarts zal een grondige anamnese afnemen en een gedegen lichamelijk onderzoek uitvoeren om geen ‘appendicitis’ te missen, maar tevens om zo min mogelijk patiënten ‘nodeloos’ te verwijzen. In mijn commentaar heb ik al gesteld dat huisartsen het eerste hoger opnemen dan het laatste en ook in twijfelgevallen zullen verwijzen.
Collega Pelser beschrijft vijf fysisch-diagnostische criteria die onder alle omstandigheden in de huisartspraktijk goed kunnen worden toegepast. In geval van twijfel zal de huisarts de mogelijkheden van de diagnostiek binnen alle redelijke grenzen ten volle willen benutten, en in die zin levert Pelser een welkome aanvulling. Mijn probleem is echter dat mij niet bekend is wat de voorspellende waarde van de vijf criteria is. Bij hoeveel patiënten bij wie één of meer van de criteria van Pelser positief waren, bleek vervolgens een appendicitis aanwezig? Dat bepaalt immers hoe vaak er – achteraf ten onrechte – zou worden verwezen. Tenminste zo belangrijk is de negatief voorspellende waarde van de criteria van Pelser. Immers, zo leid ik uit zijn reactie af, de buikpijn van deze patiënten zal niet langer worden geëvalueerd. Er zijn mij geen onderzoeken bekend die dit vertrouwen in de fysische diagnostiek ondersteunen en op grond daarvan kan ik helaas het optimisme van Pelser niet delen ten aanzien van de diagnose bij patiënt A en B.
Pelser wijst ten aanzien van patiënt C op een belangrijk punt, dat mede ten grondslag ligt aan de onzekerheid waarover deze discussie gaat: een goede evaluatie van het diagnostische proces maakt het noodzakelijk over alle gegevens te beschikken – met name over de in eerste instantie gepresenteerde klachten en symptomen. Zoals vaker, kwam de klinische les van Tan et al. voort uit de onverwachte confrontatie met een bijzondere complicatie tijdens een ziekenhuisopname. Naar aanleiding hiervan wordt de evaluatie dan in belangrijke mate gevoed door de in de ziekenhuisstatus beschikbare gegevens. De aan de opname van de patiënt voorafgaande fase blijft dan vaak onderbelicht, omdat informatie daarover niet in detail bekend is. Dit betekent dat de validiteit van zo'n klinische les minder groot is dan gewenst, en ik wil graag de in mijn commentaar gedane aansporing herhalen voor meer systematische analyse van de volledige klachtenepisode, van eerste presentatie tot uiteindelijke diagnose. Of bij patiënt C de door Pelser gesuggereerde factoren een negatieve rol hebben gespeeld, zullen wij nooit weten. Ik ben zo vrij aan te nemen dat het probleem van de diagnostiek van ‘appendicitis’ complexer ligt dan uitsluitend met de vijf door Pelser aangereikte criteria is op te lossen – hoe waardevol deze overigens kunnen zijn. Voor de goede orde zij er nog eens op gewezen dat één van de beschreven casussen een late diagnose ten deel viel, alhoewel deze patiënt voor continue observatie op een ziekenhuisafdeling was opgenomen.
Appendicitis acuta
Rotterdam, september 2002,
Naar aanleiding van een drietal gevallen van appendicitis acuta bij kinderen, beschreven door Tan et al. in dit tijdschrift (2002:1473-7), waarbij 1 kind overleed en de beide anderen een langdurig ernstig gecompliceerd beloop overleefden, schrijft Van Weel in een commentaar (2002:1477-9) dat er voorlopig geen basis is voor een beter beleid van de huisarts. Dit wordt onderbouwd door het gegeven dat appendicitis acuta zeldzaam is: uit 60 gepresenteerde gevallen van buikpijn per 1000 per jaar moet de eerstelijnsarts dat ene geval selecteren. Het tweede argument is dat het volgen van deze kinderen in de eerste lijn slechts beperkt mogelijk is, omdat snel ingestuurd moet worden.
Zeldzaamheid is nooit een verontschuldiging voor de eerstelijnsdokter voor het niet bedacht zijn op een verslechterend beloop en het is bij uitstek de taak van die arts om de klinische toestand te beoordelen, het beloop te bewaken en zo nodig het kind na een paar uur weer te zien of zich daarover goed te laten informeren. Braken, diarree en koorts zijn drie oorzaken van uitdroging. Deze kinderen dienen geheel nagekeken te worden, want ook oorzaken boven het diafragma kunnen dit soort beelden geven. Tijdstip van contact, het onderzoek, de klinische toestand en de instructies aan de verzorgers worden op de kaart of in het elektronisch medisch dossier genoteerd. De conclusie van Van Weel is naar mijn mening pas te trekken als uit de 3 ziektegeschiedenissen de rol van de eerstelijnsarts nauwkeurig blijkt. Bij het nalezen daarvan valt op dat bij geen van de 3 kinderen vermeld wordt hoe de diagnose gesteld is: door de dokter zelf via contact? Of telefonisch en dan door wie? Ook lezen wij niets over een eventueel vervolgcontact. Bij patiënt A, die ook braakte, wordt vermeld: ‘orale hydratie werd gestart’. Lukte dat dan wel en dient dat niet gecontroleerd te worden? Wie liet het kind na drie dagen opnemen? Patiënt B, die overleed, werd door een eerste arts gezien: wanneer was dat en wat houdt ‘gezien’ in? Er was koorts, braken en diarree. Op de 8e dag zag het braaksel zwart. Van Weel zegt dan dat hoewel de dokter snel instuurde, klinische diagnostiek en behandeling te laat kwamen. Uiteraard is die kans dan groot. Bij patiënt C ontbreekt het gehele extramurale deel van de ziektegeschiedenis en verkeerde patiënt na ‘enkele’ dagen al in deplorabele toestand.
Twee van de drie kinderen zijn genezen verklaard, maar, merken Tan et al. op, het is de vraag welke effecten de ernstige morbiditeit kan hebben op de ontwikkeling van het kind. Zij bepalen ons bij het probleem van ‘het kind met buikpijn’, nader gepreciseerd tot acute buikpijn met koorts, diarree en braken. Het duiden daarvan als ‘gastro-enteritis’ of ‘buikgriep’ zal vaak volstaan, maar vereist altijd aandacht van de arts, die deze kinderen zelf moet zien – ook op vrijdag in de namiddag of in het weekend – en zo nodig na enkele uren weer, wat soms ook telefonisch kan. Voor een complete klinische les is inzicht in het beleid van de eerste lijn een vereiste. Slechts dan kan men bepalen of een bepaald aanvaard beleid bijgesteld moet worden.
Ondergetekende is oud-huisarts, die regelmatig geconfronteerd wordt met problemen op dit gebied. Niet zelden betreft dit het functioneren van de eerstelijnsarts, die – mirabile dictu – soms moeilijk bereikbaar is, met name tijdens irregulaire uren, waarbij het contact uitsluitend via de assistente verloopt.
Appendicitis acuta
Nijmegen, september 2002,
Collega Van der Does wijst terecht op het belang van de rol van de eerst geconsulteerde persoon (meestal de huisarts) bij kinderen met appendicitis. Het stellen van de diagnose ‘appendicitis’ blijft met name bij kinderen moeilijk, waardoor vaak een vertraging in de diagnose en behandeling plaatsvindt, met mogelijk ernstige complicaties tot gevolg. Uitermate van belang is natuurlijk wat zich heeft afgespeeld in de periode voordat patiënt verwezen werd naar het ziekenhuis. Bij patiënt A werd in eerste instantie telefonisch overlegd door de vader (die ook arts is) met de huisarts. Er werd gedacht aan ‘buikgriep’ dan wel gastro-enteritis. Orale rehydratie werd gestart. Hierop leek het in eerste instantie beter te gaan. Echter, na 3 dagen werd opnieuw de huisarts geconsulteerd, die een ernstig ziek kind zag en het direct doorverwees naar het ziekenhuis. Bij patiënt B werd een aantal maal telefonisch met de huisarts (doktersassistente) overlegd. Er werd aan een ernstige gastro-enteritis gedacht en voedings- en vochtadviezen werden verstrekt. In verband met progressie van de klachten werd patiënt B gezien door de waarnemend huisarts (8 dagen na het begin van de klachten), die een zeer ernstig ziek kind zag en direct actie ondernam. Over de prehospitale fase bij patiënt C is helaas weinig bekend, behoudens datgene wat in de klinische les beschreven staat. Of er contact met de huisarts is geweest en wanneer is ons onbekend.