Appendicitis acuta bij kinderen: ernstige complicaties bij vertraging in de behandeling

Amsterdam, augustus 2002,

Zowel Tan et al. (2002:1473-7) als Van Weel (2002:1477-9) gaan helaas voorbij aan een bespreking van een ernstig verzuim in het medisch handelen, dat aan het begin staat van het stellen van de diagnose ‘appendicitis acuta bij kinderen’ en dat een zorgvuldig onderzoek betreft van de buik binnen 24 uur na aanvang van de eerste klachten. Zorgvuldig buikonderzoek bij een kind vereist mijns inziens een aantal essentiële voorwaarden.

- Rechts naast het kind gaan zitten, het kind op zijn of haar gemak stellen en in voor het kind begrijpelijke taal uitleggen wat de dokter gaat doen alvorens de buik te ontbloten.

- Met de rechter hand strelend de buik zo ver mogelijk van de pijnlijke plek betasten en telkens het kind aankijkend, vragen of dat ook pijn doet.

- Pas na herhaalde verzekering van het kind dat de aanraking geen pijn doet, aan de linker buikhelft voorzichtig dieper drukken en, opnieuw het kind aankijkend, vragen of dit wél pijn doet.

- Bij een negatief antwoord van het kind vervolgens de druk plotseling opheffen om na te gaan of loslaatpijn bestaat.

- Pas daarna moet men voorzichtig op het punt van McBurney doordrukken om na te gaan of er drukpijn bestaat.

Het lijkt mij uitgesloten dat de diagnose ‘gastro-enteritis’ bij patiënt A en patiënt B gesteld zou zijn indien dit onderzoek zou hebben plaatsgevonden.

Een tweede punt betreft de ziektegeschiedenis van patiënt C. Tan et al. geven aan dat de huisarts, hoewel patiënt C ‘sedert enkele dagen’ aan ‘diffuse buikpijn’ en ‘koorts tot 39°C’ leed, geen bevindingen van het eerste onderzoek vermeldde. Betekent dit wellicht dat de huisarts het kind pas heeft ‘gezien’ toen hij of zij het heeft laten opnemen? Hoe kon dit gebeuren? Hebben de ouders dan niet eerder alarm geslagen? Of heeft het alarm van de ouders de huisarts soms niet bereikt?

Het komt helaas maar al te vaak voor dat een telefonische aanvraag om huisbezoek door een niet adequaat medisch opgeleide praktijkassistent op urgentie wordt beoordeeld en op andere dan medische gronden afgewezen. Het lijkt wel of het aloude paradigma ‘laat over buikpijn de zon niet op- of ondergaan’, de laatste tijd vanwege ‘tijdgebrek’ en ‘werkdruk’ aan belang heeft verloren, met voor de patiënt desastreuze gevolgen.

Nijmegen, september 2002,

Collega Pelser wijst terecht op het belang van zorgvuldig onderzoek van de buik bij het kind met buikklachten. Deskundige beoordeling door degene die het eerst wordt geconsulteerd kan mogelijke complicaties van een niet tijdig onderkende appendicitis voorkomen. Het tijdstip van eerste consultatie is zeer variabel. Mogelijk kan adequate voorlichting hierbij helpen. Ten aanzien van het beschreven buikonderzoek bij het kind willen wij de volgende opmerkingen maken. Bij het percuteren tokkelen wij meer op de buik dan dat wij strelen. Wij vragen nooit aan het kleine kind of het onderzoek pijn doet, maar letten meer op de ademhaling van het kind en zijn of haar gelaatsuitdrukking, en beoordelen zo of het aanraken wel of niet pijnlijk is. Loslaatpijn testen wij pas na drukpijn.

Patiënt C werd pas na enkele dagen gezien door een huisarts en later doorverwezen.

Het genoemde paradigma ‘laat over buikpijn de zon niet op- of ondergaan’ gaat volgens ons over een ileus of een beklemde liesbreuk.

Nijmegen, september 2002,

De beschreven casuïstiek moge nog eens hebben benadrukt tot welke ernstige gevolgen het te laat stellen van de diagnose ‘appendicitis’ kan leiden. Tijdige onderkenning is dan ook belangrijk, zeker voor de huisarts, die doorgaans als eerste wordt geraadpleegd. De huisarts zal een grondige anamnese afnemen en een gedegen lichamelijk onderzoek uitvoeren om geen ‘appendicitis’ te missen, maar tevens om zo min mogelijk patiënten ‘nodeloos’ te verwijzen. In mijn commentaar heb ik al gesteld dat huisartsen het eerste hoger opnemen dan het laatste en ook in twijfelgevallen zullen verwijzen.

Collega Pelser beschrijft vijf fysisch-diagnostische criteria die onder alle omstandigheden in de huisartspraktijk goed kunnen worden toegepast. In geval van twijfel zal de huisarts de mogelijkheden van de diagnostiek binnen alle redelijke grenzen ten volle willen benutten, en in die zin levert Pelser een welkome aanvulling. Mijn probleem is echter dat mij niet bekend is wat de voorspellende waarde van de vijf criteria is. Bij hoeveel patiënten bij wie één of meer van de criteria van Pelser positief waren, bleek vervolgens een appendicitis aanwezig? Dat bepaalt immers hoe vaak er – achteraf ten onrechte – zou worden verwezen. Tenminste zo belangrijk is de negatief voorspellende waarde van de criteria van Pelser. Immers, zo leid ik uit zijn reactie af, de buikpijn van deze patiënten zal niet langer worden geëvalueerd. Er zijn mij geen onderzoeken bekend die dit vertrouwen in de fysische diagnostiek ondersteunen en op grond daarvan kan ik helaas het optimisme van Pelser niet delen ten aanzien van de diagnose bij patiënt A en B.

Pelser wijst ten aanzien van patiënt C op een belangrijk punt, dat mede ten grondslag ligt aan de onzekerheid waarover deze discussie gaat: een goede evaluatie van het diagnostische proces maakt het noodzakelijk over alle gegevens te beschikken – met name over de in eerste instantie gepresenteerde klachten en symptomen. Zoals vaker, kwam de klinische les van Tan et al. voort uit de onverwachte confrontatie met een bijzondere complicatie tijdens een ziekenhuisopname. Naar aanleiding hiervan wordt de evaluatie dan in belangrijke mate gevoed door de in de ziekenhuisstatus beschikbare gegevens. De aan de opname van de patiënt voorafgaande fase blijft dan vaak onderbelicht, omdat informatie daarover niet in detail bekend is. Dit betekent dat de validiteit van zo'n klinische les minder groot is dan gewenst, en ik wil graag de in mijn commentaar gedane aansporing herhalen voor meer systematische analyse van de volledige klachtenepisode, van eerste presentatie tot uiteindelijke diagnose. Of bij patiënt C de door Pelser gesuggereerde factoren een negatieve rol hebben gespeeld, zullen wij nooit weten. Ik ben zo vrij aan te nemen dat het probleem van de diagnostiek van ‘appendicitis’ complexer ligt dan uitsluitend met de vijf door Pelser aangereikte criteria is op te lossen – hoe waardevol deze overigens kunnen zijn. Voor de goede orde zij er nog eens op gewezen dat één van de beschreven casussen een late diagnose ten deel viel, alhoewel deze patiënt voor continue observatie op een ziekenhuisafdeling was opgenomen.

Rotterdam, september 2002,

Naar aanleiding van een drietal gevallen van appendicitis acuta bij kinderen, beschreven door Tan et al. in dit tijdschrift (2002:1473-7), waarbij 1 kind overleed en de beide anderen een langdurig ernstig gecompliceerd beloop overleefden, schrijft Van Weel in een commentaar (2002:1477-9) dat er voorlopig geen basis is voor een beter beleid van de huisarts. Dit wordt onderbouwd door het gegeven dat appendicitis acuta zeldzaam is: uit 60 gepresenteerde gevallen van buikpijn per 1000 per jaar moet de eerstelijnsarts dat ene geval selecteren. Het tweede argument is dat het volgen van deze kinderen in de eerste lijn slechts beperkt mogelijk is, omdat snel ingestuurd moet worden.

Zeldzaamheid is nooit een verontschuldiging voor de eerstelijnsdokter voor het niet bedacht zijn op een verslechterend beloop en het is bij uitstek de taak van die arts om de klinische toestand te beoordelen, het beloop te bewaken en zo nodig het kind na een paar uur weer te zien of zich daarover goed te laten informeren. Braken, diarree en koorts zijn drie oorzaken van uitdroging. Deze kinderen dienen geheel nagekeken te worden, want ook oorzaken boven het diafragma kunnen dit soort beelden geven. Tijdstip van contact, het onderzoek, de klinische toestand en de instructies aan de verzorgers worden op de kaart of in het elektronisch medisch dossier genoteerd. De conclusie van Van Weel is naar mijn mening pas te trekken als uit de 3 ziektegeschiedenissen de rol van de eerstelijnsarts nauwkeurig blijkt. Bij het nalezen daarvan valt op dat bij geen van de 3 kinderen vermeld wordt hoe de diagnose gesteld is: door de dokter zelf via contact? Of telefonisch en dan door wie? Ook lezen wij niets over een eventueel vervolgcontact. Bij patiënt A, die ook braakte, wordt vermeld: ‘orale hydratie werd gestart’. Lukte dat dan wel en dient dat niet gecontroleerd te worden? Wie liet het kind na drie dagen opnemen? Patiënt B, die overleed, werd door een eerste arts gezien: wanneer was dat en wat houdt ‘gezien’ in? Er was koorts, braken en diarree. Op de 8e dag zag het braaksel zwart. Van Weel zegt dan dat hoewel de dokter snel instuurde, klinische diagnostiek en behandeling te laat kwamen. Uiteraard is die kans dan groot. Bij patiënt C ontbreekt het gehele extramurale deel van de ziektegeschiedenis en verkeerde patiënt na ‘enkele’ dagen al in deplorabele toestand.

Twee van de drie kinderen zijn genezen verklaard, maar, merken Tan et al. op, het is de vraag welke effecten de ernstige morbiditeit kan hebben op de ontwikkeling van het kind. Zij bepalen ons bij het probleem van ‘het kind met buikpijn’, nader gepreciseerd tot acute buikpijn met koorts, diarree en braken. Het duiden daarvan als ‘gastro-enteritis’ of ‘buikgriep’ zal vaak volstaan, maar vereist altijd aandacht van de arts, die deze kinderen zelf moet zien – ook op vrijdag in de namiddag of in het weekend – en zo nodig na enkele uren weer, wat soms ook telefonisch kan. Voor een complete klinische les is inzicht in het beleid van de eerste lijn een vereiste. Slechts dan kan men bepalen of een bepaald aanvaard beleid bijgesteld moet worden.

Ondergetekende is oud-huisarts, die regelmatig geconfronteerd wordt met problemen op dit gebied. Niet zelden betreft dit het functioneren van de eerstelijnsarts, die – mirabile dictu – soms moeilijk bereikbaar is, met name tijdens irregulaire uren, waarbij het contact uitsluitend via de assistente verloopt.

Nijmegen, september 2002,

Collega Van der Does wijst terecht op het belang van de rol van de eerst geconsulteerde persoon (meestal de huisarts) bij kinderen met appendicitis. Het stellen van de diagnose ‘appendicitis’ blijft met name bij kinderen moeilijk, waardoor vaak een vertraging in de diagnose en behandeling plaatsvindt, met mogelijk ernstige complicaties tot gevolg. Uitermate van belang is natuurlijk wat zich heeft afgespeeld in de periode voordat patiënt verwezen werd naar het ziekenhuis. Bij patiënt A werd in eerste instantie telefonisch overlegd door de vader (die ook arts is) met de huisarts. Er werd gedacht aan ‘buikgriep’ dan wel gastro-enteritis. Orale rehydratie werd gestart. Hierop leek het in eerste instantie beter te gaan. Echter, na 3 dagen werd opnieuw de huisarts geconsulteerd, die een ernstig ziek kind zag en het direct doorverwees naar het ziekenhuis. Bij patiënt B werd een aantal maal telefonisch met de huisarts (doktersassistente) overlegd. Er werd aan een ernstige gastro-enteritis gedacht en voedings- en vochtadviezen werden verstrekt. In verband met progressie van de klachten werd patiënt B gezien door de waarnemend huisarts (8 dagen na het begin van de klachten), die een zeer ernstig ziek kind zag en direct actie ondernam. Over de prehospitale fase bij patiënt C is helaas weinig bekend, behoudens datgene wat in de klinische les beschreven staat. Of er contact met de huisarts is geweest en wanneer is ons onbekend.