Anafylaxie na ijzerdextraan bij een zwangere vrouw

Inleiding

IJzergebrek is een frequente oorzaak van anemie bij zwangeren. Gedurende de zwangerschap neemt de ijzerbehoefte van de zwangere vrouw toe door de aanwezigheid van de foetus en placenta, en door een disproportionele plasmavolume-expansie. Bij het merendeel van de zwangeren leidt een ijzergebreksanemie tot vermoeidheid en een verminderd uithoudingsvermogen. Ongeveer 5% van alle bevallingen wordt gecompliceerd door bloedverlies van meer dan 1 l.1 Bij een pre-existente anemie is ijzersuppletie belangrijk om additionele maternale complicaties als gevolg van fluxus durante partu te voorkomen.2 Intraveneuze ijzersuppletie is effectiever dan orale toediening,3,4 maar kan gepaard gaan met ernstige bijwerkingen.

Wij beschrijven de casus van een zwangere vrouw met een ijzergebreksanemie die in het derde trimester van haar zwangerschap behandeld werd met intraveneuze ijzersuppletie, met ernstige complicaties tot gevolg.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 30-jarige vrouw, gravida 3, para 2, kwam bij een amenorroeduur van 37 3/7 week op de polikliniek Gynaecologie vanwege vermoeidheid en een licht gevoel in het hoofd. 1 maand eerder was een ijzergebreksanemie vastgesteld, waarvoor ferrofumaraat 200 mg 3 dd en foliumzuur 5 mg 1 dd was voorgeschreven. Sindsdien was de Hb-waarde gedaald van 7,4 naar 6,3 mmol/l (referentiewaarde: 7,5-10,0), met een ‘mean corpuscular volume’ (MCV) van 73 fl (referentiewaarde: 80-100) en een ferritinewaarde van 8 µg/l (referentiewaarde: 13-200). Patiënte vertelde dat zij de tabletten steeds vergat in te nemen en dat gastro-intestinale bijwerkingen haar parten speelden. We dachten dat de therapieontrouw niet zou verbeteren. Omdat we verwachtten dat de Hb-waarde verder zou dalen bij een lage ferritineconcentratie, gaven wij haar intraveneuze ijzersuppletie middels een ijzerdextraan-infuus.

De volgende ochtend meldde patiënte zich op de verloskamers voor een cardiotocogram (CTG) en controle van de vitale functies, volgens de lokale richtlijn. Het CTG was goed variabel; de basishartfrequentie was 140 slagen/min, met acceleraties en zonder deceleraties. De bloeddruk van patiënte was 110/70 mmHg, en ze had een hartfrequentie van 88 slagen/min en een temperatuur van 37°C. Op basis van de Hb-waarde besloten we om haar ijzerdextraan 400 mg in 500 ml NaCl 0,9% intraveneus te geven; om 12:33 uur startten we de testdosis van 25 mg in 15 min. Binnen 2 min had patiënte plotseling veel pijn in de rug en buik en werd ze kortademig. De verpleegkundige op de kamer drukte op de noodbel, stopte direct het ijzerdextraan-infuus en startte een infusie met fysiologisch zout. Zij plaatste patiënte op de linker zij in Trendelenburg-ligging.

Bij binnenkomst van de arts was patiënte volledig in paniek, had zij een plankharde buik die zeer pijnlijk was tot in de rug, en haalde zij hoorbaar adem. Er waren geen urticaria of angio-oedeem. De O₂-saturatie was 91% bij 10 l/min O₂; de bloeddruk was niet te meten met de automatische bloeddrukmeter. Met echografie werd foetale bradycardie vastgesteld. Wegens verdenking op foetale nood, mogelijk op basis van abruptio placentae, besloten we tot een spoedkeizersnede. Om 12:49 uur werd een jongetje geboren met een goede start. De pH van het arteriële navelstrengbloed was 7,05 (base-excess: -7,6 mmol/l) en van het veneuze navelstrengbloed 7,18 (base-excess: -6,8 mmol/l). Tijdens de operatie waren er geen tekenen van abruptio placentae, zoals stolsels of bloed in het cavum uteri. De genitalia interna hadden geen afwijkingen. Per operationem was patiënte kortdurend hypotensief, waarvoor zij fenylefrine 0,05 mg intraveneus kreeg. Het totale bloedverlies was 800 ml. Postoperatief ontving zij 2 eenheden ‘packed cells’, waarna de Hb-waarde steeg naar 5,6 mmol/l. Patiënte en haar zoon herstelden voorspoedig en konden 3 dagen later in goede conditie het ziekenhuis verlaten.

Het verslag van de patholoog liet geen duidelijke aanwijzing voor abruptio placentae zien en postoperatief was er geen sprake van stollingsstoornissen. Omdat patiënte tijdens en na de operatie hypotensief en dyspnoïsch was geweest, leek de diagnose ‘anafylaxie voor ijzerdextraan’ waarschijnlijker. De bloeddrukdaling leidde tot utero-placentaire hypotensie en foetale nood. We verwezen patiënte naar de polikliniek Dermatologie, maar ze weigerde nadere analyse van de anafylactische reactie uit angst voor herhaling.

Beschouwing

Zoals deze casus illustreert is het intraveneus suppleren van ijzer bij zwangeren niet zonder risico’s. Onze patiënte had geen voorgeschiedenis van atopische constitutie of astma, noch was bij haar sprake van een infectie of andere bekende predisponerende factoren. Desondanks leidde intraveneuze ijzersuppletie tot een levensbedreigende complicatie voor zowel moeder als kind.

IJzersuppletie kan oraal, intramusculair of intraveneus plaatsvinden. Gezien de kosten en het gebruiksgemak is orale suppletie de therapie van eerste keus. Een belangrijk deel van de patiënten krijgt echter maag-darmklachten en stopt orale therapie.

Uit onderzoek is gebleken dat de Hb-waarde van anemische zwangeren significant sneller stijgt na toediening van intraveneuze ijzerpreparaten dan na orale therapie.3,4 Ook post partum stijgt de gemiddelde Hb-waarde (SD) van vrouwen 5 dagen na het starten van intraveneuze ijzertherapie significant en snel, van 4,5 (0,6) naar 6,1 (0,4) mmol/l, terwijl orale therapie geen significante stijging geeft.5 Overigens is dat verschil in Hb-waarde tussen de 2 behandelingen na 40 dagen verdwenen. Intraveneuze suppletie is dus vooral te overwegen als een snelle stijging van de Hb-waarde wenselijk is.

Er zijn verschillende intraveneuze ijzerpreparaten met een verschillende biologische beschikbaarheid, stabiliteit, toxiciteit en veiligheidsprofiel.6 Dextraan vormt een stabiliserende huls zodat ijzer langzaam vrijkomt uit het preparaat. Daardoor kan een bolustoediening van het totaal benodigde ijzer worden gegeven, maar is er ook een risico op een dodelijke dextraan-geïnduceerde anafylactische reactie; hiervoor wordt gewaarschuwd in de bijsluiter. Dat is de reden dat altijd gestart wordt met een testdosis.

De bijwerkingen van toediening van ijzerdextraan zijn zeer wisselend. Anafylaxie voor ijzerdextraan ontstaat door kruisreactie van antilichamen tegen hoog-moleculairgewichtpolysachariden die aanwezig zijn in bijvoorbeeld sucrose, tandplak en microflora van de darm. Deze zogenaamde dextraan-reactieve IgG-antilichamen (DRA) vormen een immuuncomplex met het intraveneus toegediende dextraan, waarna plaatjes- en complementactivatie en uiteindelijk anafylaxie volgen.7 Patiënten die niet gevoelig zijn voor dextraan hebben een lage bloedconcentratie DRA, terwijl patiënten met een letale anafylactische reactie een zeer hoge DRA-concentratie hebben.8 Nieuwere middelen verminderen het risico op anafylaxie met behoud van stabiliteit van de dextraan-huls.

Symptomen van anafylaxie ontstaan vaak binnen enkele minuten na expositie en variëren van urticaria tot cardiovasculaire collaps en angio-oedeem. Omdat bij onze patiënte sprake was van acute buikpijn en foetale bradycardie dachten we aanvankelijk aan abruptio placentae en niet aan anafylaxie. Daarom behandelden we haar niet direct met epinefrine, maar verrichtten een spoedsectio. Terugkijkend duidden de klachten van patiënte op een anafylactische reactie en hadden we wel epinefrine moeten toedienen. In de literatuur is weinig te vinden over anafylaxie tijdens de zwangerschap. De casusbeschrijvingen op dit gebied spreken van een infauste prognose als sprake is van foetale bradycardie. Gezien de zwangerschapstermijn was een sectio caesarea, hoewel gebaseerd op een andere werkdiagnose, dus wel een juiste beslissing.

Met patiënte zijn de opname en de complicaties uitgebreid besproken tijdens een later polikliniekbezoek. Zij was achteraf dankbaar voor het kordate handelen en had geen spijt van haar therapie-ontrouw. Tijdens onze maandelijkse complicatiebespreking is deze casus uitgebreid aan de orde gekomen. Naar aanleiding daarvan is ons ziekenhuis overgestapt op behandeling met ijzercarboxymaltose, een nieuwer middel met een gunstiger veiligheidsprofiel.

Leerpunten

• Een ijzergebreksanemie komt vaak voor bij zwangeren.

• Intraveneuze ijzersuppletie is effectiever dan orale toediening

• Intraveneuze ijzersuppletie kan gepaard gaan met ernstige, mogelijk letale complicaties.

• Ook als een patiënt geen bekende onderliggende risicofactoren heeft, kan anafylaxie voor dextraan optreden.

• Anafylaxie voor dextraan ontstaat door kruisreactie van antilichamen tegen hoog-moleculairgewichtpolysachariden in sucrose, tandplak en darm-microflora.