Acute voedselpassageklachten: vaak een goed behandelbare oorzaak

België, september 2003,

In hun klinische les over acute voedselpassageklachten leggen collega's Moons et al. (2003:1713-7) de nadruk op de aanwezigheid van een onderliggende structurele slokdarmafwijking, zoals een Schatzki-ring en peptische stenose. Wellicht belangrijker dan een structurele stenose is naar onze mening het optreden van slokdarmspasme bij problemen van voedselimpactie. Zoals de auteurs ook vermelden, gaat het verschijnsel Schatzki-ring vaak gepaard met gastro-oesofagale refluxziekte. Naar onze mening berust de passagebelemmering minder op de anatomische ringvorming, doch meer op refluxgeïnduceerd slokdarmspasme. Dit blijkt onder meer uit het feit dat spasmolytica zoals glucagon therapeutisch kunnen werken bij voedselimpactie.1 2

De behandeling van de zure reflux is wellicht dan ook een belangrijker therapeutische maatregel dan het dilateren van de Schatzki-ring of de peptische stenose om nieuwe impacties te voorkomen. (De auteurs stellen bij hun patiënten overigens ook zuurremmende medicatie in.)

Amsterdam, september 2003,

Collega's Moons et al. (2003:1713-7) benadrukken eenzijdig de rol van flexibele oesofagoscopie bij acute voedselpassageproblemen. De stelling ‘In het geval van een acute slokdarmobstructie heeft het gebruik van flexibele endoscopie door de maag-darm-leverarts veruit de voorkeur boven starre oesofagoscopie door de kno-arts’ is onjuist. De aangehaalde referentie heeft geen betrekking op acute slokdarmobstructie, maar screening op asymptomatische tweede primaire tumoren distaal in de oesofagus. Ook wij hebben complicaties gezien van corpora aliena in slokdarm en hypofarynx (CASH), waarvan meerdere door een onterechte keuze voor flexibele behandeling, zoals ook elders is beschreven.1

Bestudering van recente literatuur leert dat bij CASH nog altijd de meeste publicaties starre scopie als methode van eerste keuze propageren, vanwege uitgebreidere optische instrumentatiemogelijkheden. Publicaties betreffende starre scopie beschrijven gemiddeld meer patiënten en een ander type CASH.2 Flexibel verwijderde CASH zijn minder vaak scherp – meestal vleesbolus – en meestal uit de distale oesofagus, terwijl de meeste CASH hoger blijven steken.3 4 Hoog gesitueerde of scherpe CASH, alom beschouwd als moeilijkst te verwijderen en meest risicovol, worden meestal star verwijderd. Met deze selectie dient bij vergelijking van methoden rekening gehouden te worden.

De voorkeur voor flexibele scopie als diagnosticum onderschrijven wij voor de lagere oesofagus. Voor het hypofaryngo-oesofageale overgangsgebied is flexibele scopie veel minder geschikt, omdat de voor het overzicht benodigde luchtinsufflatie hier niet effectief is. Een interventie-endoscopist dient onzes inziens expertise te bezitten in zowel starre als flexibele endoscopie, zodat per individuele casus de beste benadering gekozen kan worden. Wij gebruiken bij CASH vaak een combinatie. Doorduwen van CASH, zoals beschreven door Moons et al. achten wij als routinebehandeling niet wenselijk, aangezien dit bij de, ook door hen onderschreven, onderliggende aandoeningen risicovol kan zijn.

Rotterdam, oktober 2003,

Collega Verhamme stelt terecht dat acute voedselobstructie, wanneer een Schatzki-ring aanwezig is, verband kan houden met slokdarmspasmen, ook wel ‘steakhouse-spasmen’ genoemd. Veelal berust acute voedselobstructie bij de betreffende patiënten echter op de anatomische vernauwing zelf, zoals blijkt uit de relatie tussen de diameter van de ring en het optreden van passageklachten enerzijds en het effect van dilatatie anderzijds.1 Bij patiënten met een acute voedselobstructie heeft glucagon slechts een beperkt effect. In een gerandomiseerd onderzoek was glucagon niet beter dan placebo.2 Wij zijn het met Verhamme eens dat gastro-oesofageale reflux kan bijdragen aan de symptomen bij een Schatzki-ring, hetgeen aanleiding kan zijn voor het instellen van zuurremmende therapie.3

Collega's Mahieu en Rinkel vinden onze stelling dat bij patiënten met acute voedselobstructie in de slokdarm het gebruik van flexibele endoscopie de voorkeur verdient boven starre scopie eenzijdig. Flexibele endoscopie heeft echter een hogere diagnostische nauwkeurigheid voor het aantonen van onderliggende slokdarmafwijkingen, een overeenkomstige effectiviteit met betrekking tot verwijdering van een voedselbrok, en een beduidend lager risico op complicaties. De ingreep is bovendien meestal poliklinisch uit te voeren zonder noodzaak tot algehele anesthesie. De hogere diagnostische nauwkeurigheid wordt geïllustreerd door een vergelijkende studie tussen starre en flexibele oesofagoscopie voor de detectie van secundaire aandoeningen bij 195 patiënten met een hoofd-halsmaligniteit.4 In deze studie werden 10 (5%) klinisch relevante slokdarmafwijkingen gemist bij starre endoscopie. Bij 5 patiënten betrof dit een slokdarmcarcinoom.

Ter hoogte van de faryngo-oesofageale overgang is inderdaad geen hogere diagnostische nauwkeurigheid bewezen voor flexibele endoscopie. Op dit niveau vinden obstructies echter zelden plaats door een voedselbolus, maar vaker door scherppuntige corpora aliena, zoals visgraten.5 Alleen slokdarmobstructie door een voedselbolus houdt verband met onderliggende aandoeningen (75-95%) en deze vindt frequenter plaats in het onderste deel van de slokdarm.6

In verschillende studies is aangetoond dat starre oesofagoscopie beduidend vaker gepaard gaat met morbiditeit en sterfte dan flexibele endoscopie.7 Dit neemt niet weg dat complicaties ook kunnen optreden bij flexibele endoscopie.8 Dat starre oesofagoscopie in enkele artikelen nog steeds wordt gepropageerd voor de indicatie ‘acute voedselobstructie’ vanwege ‘uitgebreidere optische instrumentatiemogelijkheden’, heeft meer te maken met een langere ervaring met de van oudsher gebruikte starre techniek dan met op vergelijking van beide technieken gebaseerde resultaten. Beide methoden blijken namelijk even succesvol bij de verwijdering van corpora aliena (succespercentage: > 95%), ook als deze scherppuntig zijn en/of gelokaliseerd zijn in het bovenste deel van de slokdarm.7 9 10

Naar onze mening behoeft de maag-darm-leverarts om deze redenen geen expertise te bezitten in zowel starre als flexibele oesofagoscopie. Wij propageren een beleid waarbij primair gekozen wordt voor flexibele endoscopie, die poliklinisch uitgevoerd zal worden door de maag-darm-leverarts. In geval van een niet-succesvolle of onmogelijk geachte verwijdering van een corpus alienum kan een behandeling onder narcose verricht worden door de kno-arts door middel van starre oesofagoscopie.

Wij onderschrijven dat ‘doorduwen’ van de voedselbrok niet algemeen toepasbaar is. De gekozen methode is volledig afhankelijk van het type en de locatie van het corpus alienum en de aard van de onderliggende aandoening. In verschillende studies, waaronder een studie die door de auteurs wordt aangehaald, is de methode om een voedselbolus in het onderste gedeelte van de slokdarm, eventueel na endoscopische fragmentatie, door te duwen naar de maag, veilig gebleken.10 11