Acute voedselpassageklachten: vaak een goed behandelbare oorzaak

Dames en Heren,

Obstructie van de slokdarm door een corpus alienum is een acute aandoening die zowel bij kinderen als volwassenen kan optreden. Bij kinderen wordt obstructie voornamelijk veroorzaakt door het inslikken van voorwerpen, zoals munten en speelgoed, bij volwassenen daarentegen is vooral voedsel de oorzaak van acute passageklachten. De symptomen van acute slokdarmobstructie zijn pijn achter het borstbeen en regurgitatie van voedsel, drank en speeksel. Indien de klachten persisteren, is in de regel verwijdering van het corpus alienum door middel van endoscopie geïndiceerd. Aan de hand van 3 patiënten willen wij laten zien dat obstructie van de slokdarm als gevolg van voedsel bij volwassenen frequent gepaard gaat met onderliggende afwijkingen en dat aanvullend diagnostisch onderzoek en behandeling een recidief kunnen helpen voorkomen.

Patiënt A, een vrouw van 45 jaar, werd door de huisarts verwezen naar de afdeling KNO vanwege acuut ontstane retrosternale pijn na het eten van een ‘cordon bleu’ (vlees gevuld met ham en kaas). Passage van vloeistof en speeksel door de slokdarm bleek onmogelijk. Patiënte vertelde nooit eerder soortgelijke klachten te hebben gehad, maar wel reeds enkele jaren frequent last te hebben van oprispingen en een brandend gevoel achter het borstbeen.

Er werd een slokdarmfoto gemaakt, waarop een totale obstructie distaal in de slokdarm werd gezien met daarboven voedselresten. Nog dezelfde avond werd door de kno-arts onder algehele anesthesie starre oesofagoscopie verricht, waarbij een voedselbrok werd aangetroffen op 39 cm vanaf de tandenrij, die door extractie werd verwijderd. Bij inspectie van het slijmvlies waren er wat oedeem en ‘irritatie’ aanwezig.

De volgende dag kreeg patiënte koorts en klaagde zij over een stekende pijn over de gehele thorax. Bij laboratoriumonderzoek was er leukocytose (14,5 × 10⁹/l). Wegens het vermoeden van een slokdarmperforatie ten gevolge van de starre oesofagoscopie werd een röntgenthoraxfoto gemaakt, waarop mediastinaal emfyseem werd gezien. Patiënte werd behandeld met intraveneuze toediening van antibiotica en voeding, en er werd een sonde voor zuigdrainage in de slokdarm achtergelaten.

De volgende dag nam de koorts toe. Een CT-scan toonde nu vochtcollecties in beide pleuraholten, waarop beiderzijds thoraxdrains voor drainage werden ingebracht. Besloten werd om patiënte naar ons ziekenhuis over te plaatsen.

Wij verrichtten flexibele endoscopie, waarbij op 36 cm vanaf de tandenrij een perforatie met een doorsnede van 15-20 mm werd gezien (figuur 1a). Iets meer distaal in de slokdarm, op 40 cm vanaf de tandenrij, was er een geringe tot matige, waarschijnlijk peptische stenose met een refluxoesofagitis. Tijdens de endoscopie werd een zelfontplooibare stent met een kunststofomhulsel geplaatst om de perforatie vanuit de slokdarm af te dekken (zie figuur 1b). Na deze endoscopie werd patiënte behandeld met omeprazol 40 mg 1 dd. De volgende dag toonde een slokdarmfoto geen lekkage meer en kon de patiënte het eten hervatten.

Zes dagen na plaatsing van de zelfontplooibare stent werden de thoraxdrains verwijderd en 8 dagen na opname kon patiënte het ziekenhuis verlaten. Na 6 weken werd tijdens gastroscopie de zelfontplooibare stent verwijderd. Endoscopie, 2 weken later, toonde een litteken op de plaats waar de perforatie had gezeten en inmiddels geen aanwijzingen meer voor een peptische stenose. De eerder geconstateerde stenose was waarschijnlijk ‘opgerekt’ door de stent in de distale slokdarm. De refluxklachten waren geheel verdwenen met gebruik van omeprazol 40 mg 1 dd 1. Vervolgens kreeg patiënte omeprazol 20 mg 1 dd.

Patiënt B, een man van 40 jaar, werd door de huisarts verwezen naar de EHBO van ons ziekenhuis vanwege voedselpassageklachten die acuut waren ontstaan tijdens de avondmaaltijd. Zeven en tien jaar eerder waren ook reeds voedselbrokken uit de slokdarm verwijderd. Destijds waren bij starre oesofagoscopie door de kno-arts geen afwijkingen gezien die de obstructie konden verklaren.

Anamnestisch bleek patiënt al 4 keer in de afgelopen 2 maanden dezelfde klachten te hebben gehad, die na 15 min spontaan weer verdwenen waren. Daarnaast had hij al enige tijd last van een brandend gevoel achter het borstbeen, dat erger werd bij vooroverbukken, bij gekruid eten en bij het drinken van koffie. Het gewicht was onveranderd.

Er werd gastroscopie verricht, waarbij op 38 cm van de tandenrij een voedselbrok werd aangetroffen. Deze kon endoscopisch worden doorgeduwd naar de maag. Nadat de slokdarm geheel gereinigd was, werd een ringvormige vernauwing op de gastro-oesofageale overgang gezien, passend bij een Schatzki-ring (figuur 2). Daarnaast werd ook een matige refluxoesofagitis waargenomen. Vijf dagen later werd opnieuw endoscopie verricht, waarbij de Schatzki-ring met een Savary-dilatator werd gedilateerd tot 17 mm. Dit verliep zonder complicaties. Een behandeling met zuurremmende medicatie werd gestart. Bij controle na 10 maanden hadden zich geen recidiefklachten voorgedaan.

Patiënt C, een man van 62 jaar, werd door de huisarts verwezen naar de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten vanwege acuut ontstane voedselpassageklachten aansluitend aan de maaltijd. Patiënt vertelde nooit eerder gelijksoortige klachten gehad te hebben.

Er werd flexibele gastroscopie verricht, waarbij een grote hoeveelheid voedsel werd aangetroffen op 35 cm van de tandenrij, die gemakkelijk tot in de maag kon worden doorgeduwd. Bij inspectie van de slokdarm werd een segment van 5 cm Barrett-slijmvlies gezien met daarin een verheven, onregelmatig gebied, waaruit biopten werden genomen. De histologische diagnose toonde een adenocarcinoom aan in de Barrett-slokdarm. Aanvullend onderzoek toonde geen aanwijzingen voor metastasen.

Er werd een slokdarmresectie verricht met herstel van de continuïteit door middel van een buismaag. Histologisch onderzoek toonde een T2N0Mx-tumor.

Drie jaar na de operatie was de patiënt zonder klachten.

Obstructie van de slokdarm door een corpus alienum komt frequent voor. Het merendeel hiervan passeert spontaan zonder dat medisch ingrijpen noodzakelijk is. Echter, bij 10-20 van de patiënten is oesofagoscopie nodig en bij minder dan 1 van de patiënten is een chirurgische interventie geïndiceerd.1 De klachten ontstaan direct tot enkele uren na inname van voedsel en bestaan meestal uit pijn op de borst, dysfagie en overloop van speeksel. Indien de klachten niet spontaan verbeteren, is een interventie noodzakelijk, omdat wanneer de obstructie langer dan 24 uur duurt, de kans op complicaties zoals een retrofaryngeaal abces, aspiratiepneumonie, perforatie, mediastinitis, lokale infecties en ulceratie aanzienlijk toeneemt.2 Een zeldzame en letale complicatie is de aortale-oesofageale fistel.

Oorzaken

Obstructie van de slokdarm bij volwassenen treedt met name op na inname van vlees, gevolgd door botjes, vezels, munten en pillen (tabel 1).1 Bij obstructie van de slokdarm na inname van abnormale objecten, zoals pennen, veiligheidsspelden en munten, is meestal geen onderliggende afwijking aanwezig. Dit is wel het geval bij obstructie door voedsel. Met de introductie van de flexibele endoscopie werd duidelijk dat obstructie door voedsel in 75-97 van de gevallen gepaard gaat met onderliggende afwijkingen.1

Epidemiologie

Epidemiologische gegevens voor de Nederlandse situatie zijn niet voorhanden. In de VS is de jaarlijkse incidentie van acute obstructie van de slokdarm 13,0 per 100.000.3 Op grond van deze epidemiologische gegevens is obstructie door voedsel, na de hoge en lage gastro-intestinale bloeding en galwegproblemen, de meest voorkomende indicatie voor een spoedinterventie door de maag-, darm- en leverarts.

De kans op een acute obstructie van de slokdarm neemt toe bij het ouder worden. Dit heeft een aantal oorzaken: (a) de stijgende prevalentie van slokdarmaandoeningen die de kans op obstructie vergroten; (b) een verminderde peristaltische activiteit van de slokdarm bij ouderen; en (c) het frequenter voorkomen van gebitsprothesen, waardoor de tactiele sensitiviteit van het palatum ontbreekt, die essentieel is voor de identificatie van kleine voorwerpen in het voedsel.4 5

Diagnostiek

De diagnose ‘obstructie van de slokdarm’ kan vaak worden gesteld op basis van de anamnese, met name bij aanwezigheid van symptomen zoals passageklachten of speekseloverloop, of een voorgeschiedenis met deze symptomen. De volgende stap is endoscopisch onderzoek. Het maken van een slokdarmfoto met contrastmiddel (patiënt A) is meestal overbodig, gezien de specifieke anamnese en het feit dat bij aanwezigheid van een obstructie alsnog endoscopie verricht moet worden. Daarnaast bemoeilijkt het gebruik van contrastmiddel een daaropvolgende endoscopische ingreep.3 6 In het geval van een acute slokdarmobstructie heeft het gebruik van flexibele endoscopie door de maag-, darm- en leverarts veruit de voorkeur boven starre oesofagoscopie door de kno-arts. Ten eerste is flexibele endoscopie met de huidige videoapparatuur geschikter voor het detecteren van slokdarmafwijkingen dan starre endoscopie (patiënt A en B).7 Wij prefereren flexibele endoscopie zonder sedatie, omdat hierdoor het risico op aspiratie afneemt. Daarnaast dient starre oesofagoscopie onder algehele anesthesie verricht te worden, zodat in de regel een opname nodig is. Tenslotte gaat flexibele endoscopie gepaard met beduidend minder complicaties en geringere morbiditeit (patiënt A).8 Naar onze mening is om deze redenen starre oesofagoscopie bij deze patiënten gecontraïndiceerd als eerste onderzoek. Wanneer het niet mogelijk blijkt om door flexibele endoscopie het corpus alienum te verwijderen, kan overwogen worden om alsnog starre oesofagoscopie te verrichten.

Onderliggende aandoeningen

De frequentst voorkomende pathologische afwijkingen bij een acute voedselobstructie zijn de Schatzki-ring (patiënt B) en de peptische strictuur (patiënt A, tabel 2).4 8 Een Schatzki-ring is een ringvormige, naar het lumen uitstekende mucosale plooi op de gastro-oesofageale overgang, waarvan de pathogenese niet geheel duidelijk is (zie figuur 2). Ongeveer 15 van de populatie blijkt bij een routinematig gemaakte slokdarmfoto een Schatzki-ring van variabele grootte te hebben. Slechts een klein aantal daarvan hangt samen met voedselpassageklachten.9 Symptomatische Schatzki-ringen gaan vaak gepaard met gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) en/of een hernia hiatus oesophagei.10 11 De therapie van een Schatzki-ring bestaat uit dilatatie door middel van een bougie of een ballon met als doel de mucosale plooi te ruptureren. In geval van GORZ dient behandeling met zuurremmende medicatie ingesteld te worden.

De tweede benigne oorzaak voor voedselobstructie is de peptische strictuur die ontstaat bij 7-23 van de mensen met onbehandelde GORZ.12 De ontsteking, die als gevolg van reflux van maaginhoud tot ontwikkeling komt, zet aan tot bindweefselvorming, wat leidt tot een verkort en verlittekend gebied in de slokdarm. Vooral ouderen hebben een verhoogde kans op het krijgen van stricturen als gevolg van de langere duur van de blootstelling aan het refluxaat.13 De therapie bestaat uit endoscopische dilatatie gecombineerd met zuurremmende medicatie.14

Als bij een acute passagestop en een benigne stenose in de slokdarm dilatatie op korte termijn plaatsvindt, heeft dat een gunstig effect op de herhalingskans.15 Van de groep patiënten die binnen 4 weken na het vaststellen van de stenose een dilatatie van de slokdarm onderging, had slechts 15 een recidief, terwijl dit in de groep die pas in een later stadium met dilatatie werd behandeld 47 was.15

De derde meest voorkomende oorzaak van de obstructie is het slokdarmcarcinoom (patiënt C). Jaarlijks wordt in Nederland bij ongeveer 1000 mensen deze aandoening vastgesteld. Een van de twee vormen van slokdarmcarcinoom is het plaveiselcelcarcinoom. Het ontstaan hiervan is vooral gerelateerd aan het gebruik van alcohol en tabak, maar ook aan een vroegere bestraling op de thorax (bijvoorbeeld voor hodgkinlymfoom). Daarnaast hangen bepaalde aandoeningen, zoals achalasie en een caustische ingestie, samen met een verhoogde kans op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom in de slokdarm.16 Naast het plaveiselcelcarcinoom komt ook het adenocarcinoom in de slokdarm in toenemende mate voor. De incidentie hiervan is in de afgelopen 20 jaar verdubbeld en deze neemt, vergeleken met alle maligniteiten, procentueel het snelst toe in de westerse wereld.17 Het ontstaan van het adenocarcinoom houdt verband met de aanwezigheid van intestinale metaplasie in het onderste deel van de slokdarm, ook wel Barrett-slokdarm genoemd. De kans dat hierin een adenocarcinoom ontstaat, is ongeveer 0,5 per patiëntjaar. De kans op het ontstaan van een maligniteit in de Barrett-slokdarm neemt toe met de aanwezigheid van dysplastische veranderingen in de Barrett-slokdarm en een toenemende lengte van de Barrett-slokdarm.18 Verder zijn de duur en de frequentie van het optreden van brandend maagzuur, alsook adipositas,19 mannelijk geslacht en het blanke ras risicofactoren voor het ontstaan van een adenocarcinoom in de slokdarm.18

Carcinomen van de slokdarm manifesteren zich meestal met passageklachten (vaak is de tumor dan al in een vergevorderd stadium), retrosternale pijn en pijn bij het slikken. Er is een vertraging van gemiddeld 4 maanden tussen het moment dat de patiënt voor het eerst symptomen bemerkt en het stellen van de diagnose.20 Om deze vertraging zoveel mogelijk te beperken, is het verstandig om bij mensen met dysfagie zo snel mogelijk endoscopie te verrichten. Aangezien een slokdarmcarcinoom vaak reeds in een vergevorderd tumorstadium wordt vastgesteld, is de 5-jaarsoverleving van patiënten met deze aandoening slechts 20.16 Soms presenteren patiënten zich met (acute) passageklachten en blijkt er een relatief kleine tumor aanwezig te zijn met een minder ongunstige prognose (patiënt C). Deze groep patiënten profiteert het meest van een slokdarmresectie.

Dames en Heren, aan de hand van de gepresenteerde patiënten hebben wij u laten zien dat de combinatie van inname van grote voedselbrokken en de aanwezigheid van aandoeningen die complicaties zijn van of verband houden met GORZ kunnen leiden tot obstructie van de slokdarm. Acute obstructie van de slokdarm wordt bij 60 van de volwassenen veroorzaakt door voedselbrokken, voornamelijk vlees. Deze patiënten kunnen adequaat worden behandeld door middel van flexibele endoscopie, waarbij met name aandacht moet worden geschonken aan eventueel aanwezige onderliggende afwijkingen. Als de stenose benigne is, verlaagt behandeling tijdens of kort na de interventie de kans op een recidief, en als de stenose maligne is, zoals bij een adenocarcinoom, kan herkenning in een vroeg stadium levensreddend zijn.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.