Acute lage rugpijn: actief blijven, NSAID's en spierverslappers effectief, bedrust en specifieke oefeningen niet effectief; resultaten van systematische reviews

Hengelo, augustus 2000,

Recentelijk werden in dit tijdschrift twee systematische reviews gepubliceerd over de effecten van conservatieve behandelingen bij patiënten met acute en chronische lage rugpijn (2000:1484-9, 1489-94). Na het uitvoeren van een analyse van het gezondheidsprobleem van hun patiënt komen behandelaars tot een diagnose; zij formuleren doelstelling(en) en starten eventueel met een behandeling. Uiteraard dienen die klinische beslissingen zo goed mogelijk gebaseerd te zijn op bewijs voor effectiviteit en efficiëntie. Een gerandomisseerd effectonderzoek maakt het mogelijk een specifiek effect van een middel aan te tonen. Tot zover is niets mis met het streven naar ‘evidence-based’ handelen en lijken beide artikelen zinvol. Het uiteindelijke doel van evidence-based handelen is evenwel een bijdrage te leveren aan het vaststellen van een kwalitatief goed behandelplan. Wordt de kwaliteit van de behandeling beter als de clinicus de reviews nauwkeurig leest? Helpen de gegevens uit de reviews de clinicus bij het bepalen van het optimale behandelplan voor diens patiënt op dat moment? Wat zijn de belangrijkste redenen voor het feit dat genoemde vragen, uit klinisch oogpunt, leiden tot een ontkennend antwoord?

In de effectonderzoeken wordt gehandeld alsof patiënten met een overeenkomende medische diagnose (‘lage rugpijn’ (LRP)) vergelijkbaar zouden zijn. In de westerse wereld is het onjuist te veronderstellen dat de medische diagnose volledig overeenkomt met klachten en symptomen van een patiënt.1 Aangezien in de meeste effectonderzoeken de patiënten met een specifiek biomedische reden voor LRP (zoals fractuur, ontsteking of radiculair syndroom) geëxcludeerd zijn, ontstaat een patiëntengroep met duidelijk aanwezige psychosociale componenten. Een patiëntengroep waarin zowel gestoorde functies, beperkte activiteiten en participatieproblemen als contextfactoren aanwezig zijn. Een patiëntengroep waarin de klacht multifactorieel bepaald is. Klinisch redeneren helpt de behandelaar de samenhang tussen symptomen en manifestaties te analyseren om, met de patiënt, vast te stellen welke factoren het meest bepalend zijn voor de klacht.2 Daarna wordt zo mogelijk een doelstelling geformuleerd en wordt een gerichte behandeling gekozen. In vrijwel alle effectonderzoeken wordt een LRP-patiënt beschouwd als een ‘black box’, die at random behandeld wordt met een middel. Epidemiologen geloven toch niet dat clinici totaal verschillende middelen als antidepressiva, transcutane elektrische neurostimulatie, manipulatie, rust of facetgewrichtinjecties lukraak toepassen op een groep patiënten met LRP? Doelstellingen in effectonderzoeken worden geformuleerd op het niveau van een einddoelstelling (bijvoorbeeld het verminderen van de pijn, het verbeteren van de functie voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen of werk). De wijze waarop die doelstelling gerealiseerd dient te worden, blijft echter onduidelijk. Het receptmatig appliceren van een middel is daarvoor ontoereikend. Klinisch redeneren leidt tot het formuleren van subdoelstellingen die wel aangeven langs welke weg een resultaat bereikt dient te worden. Tevens kan op die wijze gekozen worden voor een correcte effectvariabele; het is bekend dat patiënten na een behandeling soms op gestoorde functies (pijn of mobiliteit) geen, maar op beperkte activiteiten (Roland-Morris-vragenlijst) wel een significante verbetering scoren.3

Sackett, één van de grondleggers van evidence-based handelen, beschrijft dat evidence-based handelen bestaat uit de combinatie van klinische expertise en het beste aanwezige externe bewijs (‘the practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research’).4 Die klinische expertise is niet aanwezig in effectonderzoeken. Het is dan ook jammer dat epidemiologen van de Cochrane Association evidence-based handelen reduceren tot gegevens uit gerandomiseerde effectonderzoeken. Ieder logisch nadenkend persoon kan voorspellen dat het analyseren van gegevens uit effectonderzoeken waarin ‘at random’ op een receptmatige wijze behandelingen toegepast worden op een inhomogene patiëntengroep slechts kansen biedt aan middelen met een aspecifieke en algemene werking. Dat zijn dan ook de middelen die door de auteurs geadviseerd worden (bij acute LRP: niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's) en adviezen; bij chronische LRP: oefentherapie en multidisciplinaire programma's).

Voor het vaststellen van een kwalitatief goed behandelplan is klinisch redeneren essentieel.5 Evidence-based handelen kan de clinicus van dienst zijn door gegevens te genereren met meer klinische relevantie. Ik vind het jammer en deels verkwistend dat zoveel moeite gedaan is gedateerd onderzoek te analyseren. Die moeite had beter besteed kunnen worden aan het bereiken van consensus omtrent het groeperen van patiënten aan de hand van actuele klinische symptomen en manifestaties die leiden tot een gericht behandelplan. Op dat moment wordt het uitvoeren van een gerandomiseerd onderzoek opportuun.

Amsterdam, augustus 2000,

Ik ben het met de heer Koel eens dat de methodologische kwaliteit en klinische relevantie van een belangrijk deel van de oorspronkelijke onderzoeken die wij op een systematische wijze hebben samengevat inderdaad voor verbetering vatbaar zijn. Dat deze methodologische tekortkomingen toe te schrijven zijn aan epidemiologen is echter onterecht. Het lijkt mij dat epidemiologen juist bij uitstek een rol spelen bij het signaleren van methodologische tekortkomingen in huidig onderzoek en een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van de methodologische kwaliteit van toekomstig onderzoek.

Ik ben het ook eens met de heer Koel, die refereert aan Sackett, dat evidence-based handelen bestaat uit de combinatie van klinische expertise en het beste aanwezige wetenschappelijke bewijs. Slechts weinigen zullen inmiddels nog betwisten dat in evidence-based richtlijnen het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van interventies door systematisch literatuuronderzoek geleverd dient te worden. De Cochrane Collaboration levert een belangrijke bijdrage aan het samenvatten van wetenschappelijk bewijs naar effectiviteit van therapeutische interventies en in vele nationale en internationale richtlijnen wordt inmiddels gebruikgemaakt van de specifieke expertise van de Cochrane Collaboration op dit terrein.

Uit zijn betoog maak ik op dat de heer Koel het belang van ‘evidence-based medicine’ eigenlijk onderschrijft. Het doel van gerandomiseerde effectonderzoeken, systematisch literatuuronderzoek en richtlijnen wordt mijns inziens door hem echter verkeerd geïnterpreteerd. Auteurs van systematisch literatuuronderzoek en richtlijnen beogen niet dat alle patiënten op gelijke wijze worden behandeld. Systematisch literatuuronderzoek levert informatie over de meest (kosten)effectieve behandelingen voor bepaalde groepen patiënten. Deze informatie uit systematisch literatuuronderzoek kan vervolgens vertaald worden naar klinisch relevante en praktisch toepasbare aanbevelingen in richtlijnen. Richtlijnen zijn echter geen kookboeken of wetboeken. Beslissingen aangaande individuele patiënten in de dagelijkse praktijk vereisen klinische expertise en dienen uiteraard door de behandelend arts of therapeut (in samenspraak met de patiënt) genomen te worden,

Zoals ook al in de artikelen gesteld werd, is het verre van eenvoudig om de uitkomsten en resultaten van onderzoek direct te vertalen naar de dagelijkse klinische praktijk. Het is mijns inziens een goede ontwikkeling dat systematisch literatuuronderzoek, uitgevoerd in het kader van de Cochrane Collaboration en daarbuiten inmiddels ten grondslag ligt aan richtlijnen die ontwikkeld worden door bijvoorbeeld het Nederlands Huisartsen Genootschap, het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Implementatie van deze richtlijnen is de volgende uitdaging.

Leiden, september 2000,

Met belangstelling hebben wij beide artikelen over de behandeling van acute en chronische rugpijn gelezen (2000:1484-9, 1489-94). Aangezien dit vaak voorkomende klachten in de huisartspraktijk zijn, is onderzoek naar de effectiviteit van de diverse behandelingen van groot belang. De artikelen geven een onderbouwing voor het beleid in de dagelijkse praktijk. Op één punt hadden wij echter enige twijfel. In ons farmacotherapeutisch overleg viel op dat de analyse een plaats lijkt te geven voor het gebruik van spierverslappers bij acute lage rugpijn. Dit is in tegenspraak met wat de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hierover zegt.1 Deze geeft aan dat het gebruik van spierverslappers niet rationeel is, omdat de benodigde dosering voor een spierverslappend effect te sederend zou zijn.

Nadere bestudering van het overzicht riep bij ons verdere twijfels op. Er wordt een aantal onderzoeken naar de effectiviteit van spierverslappers besproken. Van de in het stuk beschreven spierverslappers is diazepam de enige die in Nederland regulier wordt voorgeschreven bij rugklachten. Er zijn twee onderzoeken waarbij het effect van diazepam is onderzocht. Het ene onderzoek heeft als uitkomst dat intraveneus diazepam gevolgd door tabletten niet effectiever is dan placebo.2 Het andere onderzoek vindt dat carisoprodol (niet in Nederland in de handel) effectiever was dan diazepam.3

De overige onderzoeken betreffen spierverslappers die om uiteenlopende redenen niet in aanmerking komen voor de behandeling van lage rugpijn. Carisoprodol en cyclobenzaprine zijn in Nederland niet in de handel. Chloormezanon is in 1997 uit de handel genomen in verband met ernstige bijwerkingen, te weten toxische epidermale necrolyse. Orfenadrine is een anticholinergicum dat toegepast wordt bij de ziekte van Parkinson, maar geen eerste keus is in verband met cardiotoxiciteit en een geringe therapeutische breedte. Tizanidine en baclofen zijn in Nederland geregistreerd voor spierspasmen bij neurologische aandoeningen, zoals multiple sclerose en spasticiteit. Geen van deze middelen is in Nederland geïndiceerd als regulier geneesmiddel bij acute of chronische rugklachten.

Wij concluderen dat de titel van het artikel misleidend is met betrekking tot de toepasbaarheid van spierverslappers bij acute lage rugpijn. Voor het enige middel dat in Nederland wordt toegepast voor spierverslapping is geen wetenschappelijke onderbouwing gevonden. De middelen waarvoor wel effect is gevonden zijn of niet in Nederland in de handel of niet geïndiceerd als regulier geneesmiddel bij acute of chronische rugklachten. Voor huisartsen, die een groot gedeelte van patiënten met acute en chronische rugklachten behandelen, is er geen reden af te wijken van het advies in de standaard.

Amsterdam, oktober 2000,

De reactie van Bouvy et al. is mijns inziens terecht en adequaat. Het aangevoerde bewijs voor de effectiviteit van spierverslappers bij acute lage rugpijn heeft om verschillende redenen in de NHG-standaard en in andere internationale richtlijnen voor het beleid bij acute lage rugpijn niet geleid tot aanbevelingen voor gebruik. Zoals wij in onze artikelen stelden, dienen aanbevelingen in richtlijnen niet alleen gebaseerd te worden op wetenschappelijk bewijs omtrent effectiviteit, maar dienen ook afwegingen omtrent onder andere beschikbaarheid, bijwerkingen en haalbaarheid in de dagelijkse praktijk meegenomen te worden. Bovendien wordt in richtlijnen ook rekening gehouden met andere mogelijkheden voor medicamenteuze behandeling van lage rugpijn, bijvoorbeeld met paracetamol en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) als het gaat om effectiviteit (en veiligheid en tolerantie). Wij zijn het eens met Bouvy et al. dat er geen reden is voor huisartsen om van de NHG-standaard af te wijken.