CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute en chronische aspecifieke lage rugklachten

Amsterdam, februari 2004,

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) tracht met de onlangs beschreven richtlijn een antwoord te geven op de vraag welke zorg optimaal is voor patiënten met aspecifieke rugklachten (2004:310-4). Het nut van vele behandelvormen wordt aangegeven. Deze, voornamelijk lichamelijke, interventies blijken dan met meer of minder resultaat te worden toegepast bij patiënten met aspecifieke klachten, dat wil zeggen bij wie met medisch onderzoek lichamelijke afwijkingen werden uitgesloten. Kortom, een lichamelijke behandeling heeft kennelijk een resultaat bij een klachtenbeeld zonder lichamelijke afwijking. Ergens klopt er dan iets niet. Zou er soms wat mis zijn met de definiëring van ‘aspecifieke’ klachten? Zijn ze wel altijd zo aspecifiek? Heeft een persoon met een verkoudheid een aspecifieke snotneus als het slijmvlies nog niet gezwollen is? En is niets (specifieks) met de fiets aan de hand tot het moment dat de aanlopende band kapot is gegaan? En komt bij een patiënt met aspecifieke rugklachten een specifieke hernia zomaar uit de lucht vallen?

Bij dit soort vragen zou het aanbeveling verdienen om het klinisch onderzoek naar de functie van het gewrichtensysteem toe te passen zoals dit al een aantal jaren in de manuele therapie wordt uitgevoerd.1 Met dit onderzoek is men in staat om een betrouwbaar oordeel te geven over de functionele conditie van het bewegingsapparaat. En dat oordeel is gebaseerd op een bewerking van objectieve meetgegevens en niet op het gebruikelijke nattevingerwerk (‘buig eens voorover’) of op de subjectieve pijn.

Het CBO presenteert een multidisciplinaire evidence-based richtlijn. Een diversiteit van mogelijke behandelvormen komt inderdaad aan de orde, zelfs de manipulatie (het agressieve en risicovolle ‘bottenkraken’) wordt zonder terughoudendheid een plaatsje gegund. Verbazingwekkend is het daarom dat met geen woord gerept wordt over manuele therapie, een in Nederland welbekende behandelmethode. Sinds 1964 worden artsen en fysiotherapeuten aan de Stichting School voor Manuele Therapie te Utrecht opgeleid. Sedert 1969 bestaat een meer dan 400 leden tellende beroepsvereniging, de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie. Al jaren varen andere verenigingen, andere opleidingen en honderden niet-opgeleide behandelaars onder de misleidende titel ‘manuele therapie’, in het kielzog mee. Diverse onderzoeken naar bedrijfsresultaten werden gepubliceerd, waarbij de manuele therapie als effectieve en risicoloze behandelmethode naar voren kwam. Als het CBO daadwerkelijk het patiëntenbelang voorop zou stellen, had de manuele therapie niet in de richtlijn mogen ontbreken en zou men de kwaliteit van het medisch onderzoek bij acute en chronische rugklachten wel eens ter discussie mogen stellen.

Amsterdam, februari 2004,

Met interesse lazen wij de artikelen van Koes et al. over de CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute en chronische aspecifieke lage rugklachten (2004:310-4), en het commentaar hierop van huisarts Mazel (2004:303-5). De artikelen behandelen aspecifieke lage rugklachten. Opgemerkt wordt dat deze meestal een gunstig beloop hebben. Wij maken ons zorgen over de passages over de diagnostiek, omdat wij menen dat het onderwerp ‘osteoporose’ (ten onrechte) niet genoemd wordt. Koes et al. schrijven dat bij afwezigheid van ‘rode vlaggen’ er geen reden is tot nader beeldvormend onderzoek (röntgendiagnostiek). Als voorbeelden noemen zij trauma, maligniteit en hernia. Ook Mazel benadrukt dat behoudens in genoemde situaties, geen röntgenfoto's gewenst zijn.

Wij menen dat osteoporose hier ten onrechte niet vermeld wordt. Osteoporose is een in Nederland frequent voorkomende aandoening, die zich kan uiten in radiologisch goed waarneembare wervelinzakkingen. Hierbij is het van belang dat men zich realiseert dat, in tegenstelling tot perifere fracturen, wervelinzakkingen vaak ontstaan tijdens dagelijkse bezigheden en meestal niet na een trauma. Ook van belang is dat de klachten van een wervelfractuur meestal na een aantal weken geleidelijk afnemen.

De aanwezigheid van een radiologische wervelinzakking gaat gepaard met een verhoogde kans op toekomstige fracturen: geschat wordt dat het risico op een nieuwe wervelfractuur binnen een jaar 20% is.1 Ook is het risico op toekomstige heupfracturen verhoogd bij patiënten met een prevalente wervelfractuur: in een grote Europese observationele studie met ruim 12.000 patiënten bleek het relatieve risico op een heupfractuur 4,5 × zo hoog bij de patiënten met een radiologische wervelinzakking dan bij degenen zonder.2 Bovendien is uit onderzoek gebleken dat het voorschrijven van medicamenteuze anti-osteoporosetherapie, te weten bisfosfonaten en selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM's), aan patiënten met osteoporose effectief is: reductie (globaal een halvering) van wervelfracturen.3 Bij de moderne bisfosfonaten wordt tevens een reductie van heupfracturen aangetoond. Het niet onderkennen van de kans op een radiologische wervelinzakking kan ertoe leiden dat de diagnose ‘osteoporose’ ten onrechte niet gesteld wordt, en er ten onrechte geen behandeling wordt ingesteld. Niet alleen klinische, maar ook subklinische wervelfracturen hebben een nadelig effect op de kwaliteit van leven: de levenskwaliteit blijkt bovendien veel slechter bij lumbale dan bij thoracale fracturen.4 Wij denken dat, naar aanleiding van de CBO-consensus over osteoporose, de kans op het vinden van een wervelinzakking vooral verhoogd is bij oudere vrouwen, en bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren, zoals laag lichaamsgewicht, familiaire osteoporose, immobiliteit en prednisongebruik.

Overigens bleek bij het nalezen van de volledige CBO-richtlijn over lage rugklachten dat de commissie zich het bovenstaande kennelijk wel gerealiseerd heeft: leeftijd boven de 55 jaar wordt gezien als een alarmsymptoom (‘rode vlag’), hetgeen reden kan zijn voor nader beeldvormend onderzoek. Aangezien verreweg de meeste osteoporotische wervelinzakkingen vóórkomen op hogere leeftijd, is de kans op het missen van deze inzakkingen veel kleiner voor wie de gehele richtlijn leest en navolgt. Voor wie slechts de samenvatting leest, bestaat het gevaar om osteoporotische inzakkingen te missen, en dat kan ertoe leiden dat de patiënt ten onrechte een behandeling wordt onthouden. Hoewel wij begrijpen dat in een samenvatting en in een commentaar keuzen gemaakt moeten worden, wilden wij de lezers van het Tijdschrift deze aanvulling niet onthouden.

Utrecht, maart 2004,

De richtlijn over aspecifieke lage rugklachten geeft aanbevelingen over diagnostiek en behandeling bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. De aanbevelingen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op de huidige stand van de wetenschap (evidence-based). De richtlijn is met medewerking van een zeer groot aantal betrokken beroepsgroepen, inclusief de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie, voorbereid en uitgebracht en door ZonMW gefinancierd.1

Van der Bijl stelt de definitie van aspecifieke lage rugpijn aan de orde. In de richtlijn is die definitie gebruikt om de groep van patiënten aan te duiden bij wie de klachten niet veroorzaakt worden door specifieke onderliggende pathologische afwijkingen (metastase, fracturen, infecties et cetera). Het betreft derhalve een diagnose per uitsluiting. De richtlijn geeft behandelaren aan de hand van zogenaamde rode vlaggen, handvatten om patiënten met een verhoogd risico op de aanwezigheid van specifieke aandoeningen te identificeren. In de meeste gevallen (bij ongeveer 95%) worden de klachten geclassificeerd als aspecifiek.1 Een precieze oorzaak van de klachten is bij deze patiënten niet aan te geven. Hoewel er meer pogingen zijn ondernomen om zinvolle onderverdelingen te maken binnen de groep met aspecifieke lage rugpijn is het niet mogelijk gebleken om een anatomisch substraat te vinden dat de klachten op een betrouwbare en valide wijze kan verklaren.1 Dit geldt ook voor het classificatiesysteem van de manuele therapie.

Onder het kopje ‘manipulatie’ doet de richtlijn aspecifieke lage rugklachten uitspraken over zowel manipulatie als mobilisatie van de wervelkolom. De aanbevelingen zijn steeds gebaseerd op systematische reviews en meta-analysen van gerandomiseerde therapeutische experimenten. Op basis van de beschikbare gegevens blijkt er vooralsnog geen aantoonbaar verschil in effect te zijn tussen manipulatie- en mobilisatietechnieken bij de behandeling van aspecifieke lage rugpijn.

Lems en Netelenbos vragen aandacht voor osteoporotische wervelfracturen als potentiële specifieke oorzaak van lage rugpijn. Terecht wijzen zij erop dat dit in de samenvatting (2004:310-4) niet aan de orde is gekomen. In de richtlijn wordt onder het kopje ‘beeldvormende diagnostiek bij aspecifieke lage rugpijn’ vermeld dat bij patiënten bij wie men (op grond van leeftijd, kliniek en anamnese) een osteoporotische wervelinzakking vermoedt, röntgenonderzoek op zijn plaats is. Indien er geen aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van een specifieke oorzaak van de lage rugpijn, is beeldvormend onderzoek niet geïndiceerd. De diagnostiek en de behandeling van osteoporose en de behandeling van osteoporotische wervelfracturen vallen uiteraard buiten het bestek van de richtlijn over aspecifieke lage rugpijn.

Borne, februari 2004,

De collegae Lems en Netelenbos wijzen er terecht op dat osteoporose als oorzaak van aspecifieke lage rugklachten in de samenvatting van de CBO-richtlijn te weinig aandacht krijgt. In de volledige CBO-consensus wordt hierop gelukkig wel gewezen, vooral bij personen ouder dan 55 jaar. De NHG-standaard ‘Lage rugpijn’ adviseert om de diagnose ‘aspecifieke rugklachten’ pas te stellen nadat ernstige aandoeningen, zoals osteoporose, zijn uitgesloten. Degenen die met patiënten met lage rugklachten te maken hebben, doen er goed aan om de hele CBO-consensus te lezen.

Hilversum, februari 2004,

Opmerkelijk is, zeker in een tijd dat door zowel het NHG als de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) de Arbo-curatieve samenwerking wordt geprofileerd, dat noch in het CBO- noch in het NHG-artikel, de richtlijn ‘Lage-rugklachten’ van de NVAB wordt vermeld (2004:304-5 en 310-4). Het betreft de eerste geautoriseerde NVAB-richtlijn, die verscheen in oktober 1999. Te meer klemt dit, aangezien in de richtlijn van de NVAB duidelijk verwoord is dat het beleid van de huisarts die volgens de NHG-standaard werkt, ook conform het beleid van de bedrijfsarts wordt uitgevoerd. Het doel van de behandeling is overigens steeds het herstel van het normale functioneren. De bedrijfsarts dient met de behandelaar te overleggen indien hij van oordeel is dat de behandeling de terugkeer naar het werk belemmert. Tevens wordt in de richtlijn van de NVAB benadrukt dat het van belang is om dat dan ook vroegtijdig te doen om zo tot een gezamenlijk standpunt te komen (bijlage 4: Overleg met en verwijzing naar de curatieve sector).

In zijn commentaar schrijft collega Mazel dat men in de praktijk dikwijls niet ontkomt aan de druk van de kant van de patiënt of van de Arbo-arts, om toch ‘voor de zekerheid’ maar een foto te laten maken.

Echter, in de NVAB-richtlijn wordt nergens vermeld dat er de noodzaak zou zijn om de huisarts onder druk te zetten om röntgenfoto's te laten maken wanneer de diagnose ‘aspecifieke lage rugklachten’ is gesteld. Wel dient het overleg tussen bedrijfsarts en huisarts er onder andere toe om te zien welke factoren er wellicht nog zijn die belemmerend zouden kunnen werken op mogelijke werkhervatting.

Dat de Arbo-arts druk zou uitoefenen op de huisarts om röntgenfoto's te laten maken (waarvoor geen indicatie bestaat volgens de NVAB-richtlijn), is derhalve een boute uitspraak. Wel triest dat huisartsen het zover laten komen dat zij bezwijken voor een kennelijk door hen ervaren maar feitelijk niet bestaande druk en daarmee ook nog eens de eigen standaard overboord gooien. Natuurlijk kan het wel eens gebeuren dat er artsen zijn die de huisarts onder druk zetten om een niet-geïndiceerd onderzoek uit te voeren, maar dat zal sporadisch voorkomen en is dus tegen de richtlijn van de NVAB en het NHG. Verder pleit ik tegen het gebruik van de term ‘Arbo-arts’. Wettelijk bestaat die niet en deze aanduiding dient per direct vervangen te worden door ‘AGNIO arbeids- en bedrijfsgeneeskunde’.