Onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit van veelvuldig gebruikte elektrotherapie, lasertherapie en ultrageluidbehandeling in de fysiotherapie

Utrecht, juni 2000,

Onlangs gaf Bouter (2000:502-5) een samenvatting van en een beschouwing over 3 systematische reviews over de effectiviteit van elektrotherapie, lasertherapie en ultrageluidbehandeling.1 2 Alhoewel hij zelf al aangaf dat er bij het uitvoeren van systematische reviews een aantal subjectieve beslissingen dient te worden genomen, gaat hij daar niet diep op in. Nu zijn er 3 voor de hand liggende subjectieve beslissingen die men bij systematische reviews dient te nemen: welke methodologische beoordelingslijst men gebruikt, het afkappunt waarboven men van een methodologisch goede gerandomiseerde klinische trial (RCT) kan spreken, en het afkappunt in een ‘best evidence’-synthese.

In de 3 systematische reviews werd de zogeheten ‘Maastricht-Amsterdam consensus list for assessment of quality of methods’,3 al dan niet in enigszins aangepaste vorm gebruikt. Hoewel deze lijst veel overeenkomst heeft met de Delphi-lijst van Verhagen et al.,4 is deze bij mijn weten nog niet expliciet op validiteit onderzocht. De vraag is dan ook waarom men niet de lijst van Verhagen et al.4 of de op validiteit onderzochte lijst van Jadad et al.5 heeft gebruikt. Zowel Assendelft et al.6 en Jüni et al.7 stellen dat de keuze van de methodologische scorelijst de uitkomst van een systematische review kan bepalen.

In de genoemde ‘Maastricht-Amsterdam-lijst’ worden 10 items gescoord die betrekking hebben op de interne validiteit van de bestudeerde RCT's. Op hoeveel items dient een RCT positief te scoren om het predikaat ‘methodologisch goed’ te krijgen? De auteurs van de 3 systematische reviews hebben de grens (afkappunt) niet steeds exact hetzelfde gesteld, maar gemiddeld komen zij op een grens van 5 positief gescoorde validiteitsitems. De vraag die opkomt, is uiteraard waarom niet 1, 3, 9 of zelfs 10? De keuze voor het aantal van 5 validiteitsitems lijkt dan ook subjectief.

In de 3 systematische reviews hanteren de auteurs een grens van minimaal 3 goede onderzoeken om te kunnen spreken van sterk bewijs voor of tegen de effectiviteit van een therapievorm. Wederom komt de vraag naar het aantal op. Waarom niet 1, of 5? Ook hier lijkt sprake van een subjectieve keuze. Van Tulder et al.8 leggen in een poging tot best-evidencesynthese van RCT's naar interventies bij aspecifieke lage rugklachten de grens bij 2. De keuze voor een afkappunt van 3 in de best-evidencesynthese van het advies van de Gezondheidsraad lijkt dan ook eenvoudig te falsifiëren met andere systematische reviews.

Onder deze kop start Bouter de beschouwing in zijn artikel, die hij laat aanvangen met de conclusie: ‘Het beeld dat de drie systematische literatuurstudies opleveren, is glashelder: behoudens enkele mogelijke uitzonderingen is er weinig reden om aan te nemen dat elektrotherapie, lasertherapie en ultrageluidbehandeling klinisch relevante effecten sorteren.’ Deze conclusie staat of valt uiteraard met de acceptatie van de 3 hier beschreven subjectieve keuzen die de reviewers gemaakt hebben en is dan ook niet zonder meer zo glashelder als Bouter doet vermoeden. Wellicht kan een (inter)nationale consensusbijeenkomst bijdragen aan breder gedragen beslisregels omtrent het beoordelen van effectiviteit van therapievormen.

Amsterdam, juni 2000,

Collega Aufdemkampe wijst er terecht op dat bij het uitvoeren van een systematische review talrijke subjectieve beslissingen worden genomen. Het zijn er zeker meer dan de 3 die in zijn reactie ten tonele worden gevoerd. Mijn bespreking van het rapport van de Gezondheidsraad had geenszins het doel de methodologische dilemma's van een reviewer uitvoerig aan de orde te stellen, hoewel mijn oorspronkelijke referenties 7-12 er wel enig nader inzicht in verschaffen.1 De betreffende systematische reviews zijn volstrekt helder aangaande de wijze waarop de 3 door Aufdemkampe aangewezen knopen werden doorgehakt. Deze beslissingen zijn inderdaad tot op zekere hoogte arbitrair en vooralsnog voor discussie vatbaar.

De in de reviews gebruikte systematiek om de interne validiteit van de onderzoeken te beoordelen,2 omvat zowel de lijst van Verhagen et al.3 als die van Jadad et al.4 Omdat bovendien de methodologische items per onderzoek worden gerapporteerd, kan elke lezer zich richten op zijn of haar favoriete deelverzameling. Hetzelfde geldt voor het afkappunt voor de interne validiteit dat ‘goede’ van ‘slechte’ onderzoeken scheidt. Ook de best-evidencesynthese kan op grond van de in de 3 reviews gerapporteerde gegevens eenvoudig met de gewijzigde spelregels worden overgedaan.

Hoewel alternatieve uitwerkingen van de genoemde 3 aspecten wellicht in een enkel geval tot andere nuances in de conclusies van de reviews en het rapport van de Gezondheidsraad zouden kunnen leiden, heb ik zeker niet de indruk dat het om majeure verschuivingen zal gaan. Aufdemkampe laat helaas na om dit te exploreren. Bovendien gingen de reviews uit van een vooraf vastgelegd protocol en zijn de gemaakte methodologische keuzen geenszins geïnspireerd door vooroordelen over de effectiviteit van de besproken vormen van fysische therapie.

Ik ben Aufdemkampe erkentelijk voor de gelegenheid om nader te kunnen ingaan op de methodologie van de 3 systematische reviews. Naar mijn mening zijn de auteurs van de reviews erg mild geweest. Een strengere aanpak zou mogelijk leiden tot een grotere onzekerheid aangaande de effectiviteit van de 3 bestudeerde vormen van fysische therapie. In lijn met de conclusie van de Gezondheidsraad lijkt er derhalve vooralsnog weinig grond te bestaan voor een grootschalige toepassing van elektrotherapie, lasertherapie en ultrageluidbehandeling in de reguliere gezondheidszorg.1