Een zuigeling met persisterende icterus

Inleiding

Geelzucht bij pasgeborenen die voortduurt tot na de tweede levensweek (icterus prolongatus) komt frequent voor en betreft meestal borstvoedingsicterus, de onschuldige ongeconjugeerde hyperbilirubinemie bij borstgevoede zuigelingen. Als meer dan 20% van de totale hoeveelheid bilirubine in het serum geconjugeerd is, spreekt men van neonatale cholestase en moet altijd naar de oorzaak gezocht worden. Bij elke 3 weken oude zuigeling met icterus prolongatus moet neonatale cholestase uitgesloten worden door bepaling van de serumconcentraties van het totale en het geconjugeerde bilirubine. Bij een pasgeborene met ontkleurde ontlasting moeten deze bepalingen direct uitgevoerd worden. Herkenning van ontkleurde ontlasting is in de praktijk soms lastig, zo blijkt uit de casus in dit artikel.

Ziektegeschiedenis

Patiënte is een 5 weken oud meisje dat met spoed naar de kinderarts werd verwezen, omdat de huisarts bij haar een geconjugeerde hyperbilirubinemie had vastgesteld. Ze was na een ongecompliceerde zwangerschap geboren bij een amenorroeduur van 40 weken; haar geboortegewicht was 3685 g. De ouders waren van Chileense afkomst. De icterus was mogelijk al direct na de geboorte ontstaan. De moeder vertelde dat ze door meerdere zorgverleners gerust was gesteld; de icterus was niet herkend, mogelijk door de donkere huidskleur van het kind. Mede vanwege de gele sclerae, had de huisarts uiteindelijk bloedonderzoek verricht. Het bloedonderzoek toonde een verhoogde totale-bilirubineconcentratie (137 µmol/l; referentiewaarde: < 17 µmol/l), met een directe fractie van 122 µmol/l (referentiewaarde < 5 µmol/l), en een verhoogde γ-GT-concentratie (305 U/l; referentiewaarde: < 178); de stollingsstatus was niet-afwijkend.

Figuur 1

Foto van lichtgele ontlasting in de luier van een 5 weken oud meisje.

Bij lichamelijk onderzoek was de icterus van de huid niet duidelijk te zien. Wel zagen wij dat de sclerae geel van kleur waren. De groei van patiënte was ongestoord. De moeder had aan de ontlasting niets bijzonders opgemerkt. Bij inspectie bleek de ontlasting in de luier echter lichtgeel te zijn (figuur 1), wat volgens de ‘Ontlasting kleurenkaart’ geldt als ‘ontkleurd’ (figuur 2).

Figuur 2

‘Ontlasting kleurenkaart’

Bij aanvullend onderzoek naar infectieuze, metabole en endocriene oorzaken van een geconjugeerde hyperbilirubinemie werden geen afwijkingen gevonden. Bij echografisch onderzoek van de buik kwamen de galblaas en de intra- en extrahepatische galwegen niet in beeld. Vanwege de ontkleurde ontlasting, de echografische bevindingen en omdat andere oorzaken van cholestase waren uitgesloten, ontstond het sterke vermoeden van extrahepatische galgangatresie. Wij besloten om met spoed een transcutane echogeleide leverbiopsie te verrichten. De bevindingen van het histologisch onderzoek van het biopt pasten bij de diagnose ‘galgangatresie’. Op de leeftijd van 42 dagen werd een laparotomie verricht, waarbij de diagnose werd bevestigd en een hepatoporto-enterostomie volgens Kasai werd uitgevoerd.

Bij poliklinische controle bleek dat de galafvloed niet op gang was gekomen: de concentratie van het geconjugeerde bilirubine was gestegen, de ontlasting was ontkleurd en er was ascites aanwezig. Patiënte werd daarom op de wachtlijst geplaatst voor een levertransplantatie.

Beschouwing

Neonatale cholestase komt voor bij 1 op de 2500 pasgeborenen en heeft een uitgebreide differentiaaldiagnose.1 Bij een aantal oorzaken kan blijvende leverschade alleen worden voorkomen door vroegtijdige behandeling. De diagnostiek is in eerste instantie gericht op het opsporen van behandelbare oorzaken. In de acute fase van cholestase moet de stollingsstatus gecontroleerd, en zo nodig gecorrigeerd, worden om vitamine K-afhankelijke bloedingen te voorkomen. In deze fase wordt ook diagnostiek verricht naar relatief gemakkelijk aantoonbare oorzaken, zodat invasieve diagnostiek, zoals leverbiopsie, wellicht vermeden kan worden.

Richtlijn ‘Hyperbilirubinemie’

De richtlijn ‘Hyperbilirubinemie’ van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde stelt dat bij elke 3 weken oude zuigeling met icterus prolongatus de serumconcentraties van het totale en het geconjugeerde bilirubine moeten worden bepaald.2

Borstvoeding is de meest voorkomende oorzaak van persisterende icterus, maar dit is geen reden om aanvullend onderzoek achterwege te laten. Bij de beoordeling van de pasgeborene zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek van belang, vooral de inspectie van de sclerae, die bij icterus altijd geel zijn. Alarmsymptomen voor galgangatresie zijn: onvoldoende groei, ontkleurde ontlasting, donkere urine en hepatomegalie. De afwezigheid van deze relatief laat optredende symptomen sluit galgangatresie echter niet uit.

Bij onze patiënte werd aanvullend onderzoek pas op de leeftijd van 5 weken verricht. Deze vertraging in de diagnostiek was veroorzaakt doordat de icterus en de ontkleurde ontlasting niet eerder waren opgemerkt. De afgelopen jaren stelden wij in ons ziekenhuis meerdere malen de diagnose ‘galgangatresie’ bij pasgeborenen met een donkere huidskleur, bij wie icterus en ontkleurde ontlasting niet als zodanig herkend waren. Tijdige herkenning kan de prognose verbeteren.

‘Ontlasting kleurenkaart’

Als hulpmiddel bij de herkenning van ontkleurde ontlasting is de ‘Ontlasting kleurenkaart’ ontwikkeld (zie figuur 2).3 Deze is vooral nuttig om het onderscheid te maken tussen ontkleurde (afwijkende) en gekleurde (niet-afwijkende) ontlasting.4 Deze kaart moet gebuikt worden bij alle kinderen met icterus prolongatus. In verschillende Aziatische landen wordt de kaart gebruikt als effectieve manier om galgangatresie op jonge leeftijd op te sporen.5,6 Overigens is normaal gekleurde ontlasting geen reden om van de richtlijn af te wijken; bij elke 3 weken oude zuigeling met icterus prolongatus moet bloedonderzoek worden verricht.2

Galgangatresie

Galgangatresie is een zeldzame aandoening met vermoedelijk een multifactoriële oorzaak. In Nederland komt galgangatresie voor bij 1 op de 19.000 levendgeborenen. In Aziatische landen komt de aandoening het vaakst voor (in Taiwan bij ongeveer 1 op de 5000 levendgeborenen).7 Bij kinderen met galgangatresie moet tijdig – bij voorkeur vóór de leeftijd van 30 dagen – een hepatoporto-enterostomie volgens Kasai worden uitgevoerd.8,9 Hierbij wordt de vrijgeprepareerde porta hepatis via een roux-en-Y-lis verbonden met het duodenum, zodat de gal het darmlumen kan bereiken. Hoe eerder deze hersteloperatie plaatsvindt, hoe minder leverschade optreedt en hoe gunstiger de prognose is. Ondanks een vroege behandeling moet meer dan de helft van de patiënten op een zeker moment een levertransplantatie ondergaan.10

Conclusie

Bij elke 3 weken oude zuigeling met icterus prolongatus moet neonatale cholestase worden uitgesloten, ook wanneer het een borstgevoede zuigeling betreft. Neonatale cholestase is altijd pathologisch en vereist verder onderzoek. Bij zuigelingen met een donkere huidskleur kan de icterus van de huid soms lastig te zien zijn; bij hen geeft inspectie van de sclerae uitsluitsel. Ontkleurde ontlasting is een alarmsymptoom. De ‘Ontlasting kleurenkaart’ vergemakkelijkt de differentiatie tussen ontkleurde (afwijkende) en gekleurde (niet-afwijkende) ontlasting.