Dames en Heren,
Persisterende geelzucht bij zuigelingen na de 2e levensweek komt regelmatig voor, met name bij borstgevoede zuigelingen. Indien de zuigeling geen andere symptomen heeft, gaat het meestal om een onschuldige, met borstvoeding samenhangende icterus prolongatus (gedefinieerd als geelzucht na de leeftijd van 2 weken), waarvoor geen behandeling nodig is. De differentiaaldiagnose van icterus prolongatus omvat echter ook minder onschuldige aandoeningen, zoals vormen van neonatale cholestase waarbij wél vroeg therapeutisch moet worden ingegrepen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij galgangatresie. Deze aandoening is verantwoordelijk voor circa 50 van de indicaties voor een levertransplantatie op de kinderleeftijd. De noodzaak van levertransplantatie kan in veel gevallen uitgesteld worden door tijdig operatief ingrijpen in de vorm van een hepatoporto-enterostomie volgens Kasai. Naarmate de Kasai-operatie op latere leeftijd verricht wordt, verslechtert de prognose voor het behoud van de eigen leverfunctie.1 2
Het belang van vroege diagnostiek bij icterus prolongatus op de zuigelingenleeftijd…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Benschop, maart 2005,
De klinische les van Bekhof et al. (2005:613-7) mondt uit in het advies om bij alle zuigelingen die na de leeftijd van 3 weken nog icterisch zijn, laboratoriumonderzoek te doen naar de oorzaak van de icterus. De auteurs berekenen dat er dan per jaar ongeveer 9000 kinderen geprikt moeten worden, omdat zij menen dat op de leeftijd van 4 weken nog 9% van de borstgevoede kinderen geel ziet. Deze laatste bewering wordt echter niet hardgemaakt; in hun beschouwing (bl. 614) spreken zij zelf van een schatting.
Nu heb ik zelf ook geen harde gegevens over het vóórkomen van icterus prolongatus bij borstgevoede zuigelingen, en misschien moet daar maar eens onderzoek naar gedaan worden. Ik heb echter wel ruim 35 jaar ervaring als huisarts, waarbij ik ook het consultatiebureau voor zuigelingen heb geleid. Ik zie de kinderen daar op de leeftijd van 4 weken voor het eerst. Er wordt in het dorp waar ik werk veel borstvoeding gegeven. Mijn indruk is – en ik heb dat ook altijd tegen de moeders gezegd – dat ongeveer de helft van de borstgevoede kinderen op de leeftijd van 4 weken nog enigszins icterisch is. Als men het advies van de klinische les op zou volgen, zouden er dan dus ongeveer 50.000 zuigelingen geprikt moeten worden.
Galgangatresie is ook een zeer zeldzame ziekte; de enige keer dat ik een kind daarmee heb gezien, was op mijn semi-artsexamen in 1966, toen een baby met deze aandoening mijn examenpatiënt was. Deze baby was zo geel dat ik niet de indruk had dat men dit beeld snel zou aanzien voor een fysiologische icterus prolongatus.
Van de 200.000 kinderen die er per jaar geboren worden, hebben 199.990 geen galgangatresie. Op grond van mijn ‘n = 1’-ervaring denk ik dat de meesten van die 10 die wel een galgangatresie hebben, wel in de eerste lijn opgemerkt worden vanwege hun uiterlijk en hepatomegalie. Het lijkt mij verspilling van moeite en geld om 50.000 kinderen te laten prikken teneinde misschien 3 galgangatresieën vroeger te ontdekken.
(Geen onderwerp)
Groningen, april 2005,
Collega Brouwer stelt in feite twee punten aan de orde. Ten eerste becommentarieert hij het door ons genoemde percentage borstgevoede kinderen dat op de leeftijd van 4 weken nog icterisch is, en ten tweede bespreekt hij de mogelijkheid om onschuldige icterus prolongatus bij borstvoeding en icterus prolongatus door galgangatresie van elkaar te onderscheiden op grond van lichamelijk onderzoek.
Wij zijn het met Brouwer eens dat met borstvoeding samenhangende icterus prolongatus veel vaker voorkomt dan icterus prolongatus op basis van neonatale cholestase. In het populatieonderzoek van Crofts et al., dat 3662 zuigelingen betrof, bleek 9,2% van de borstgevoede zuigelingen op de leeftijd van 4 weken zichtbaar icterisch (95%-betrouwbaarheidsinterval: 7,8-11,0%).1 Deze observatie is de basis geweest voor onze berekeningen, waarbij wij uiteraard niets af willen doen aan de persoonlijke ervaring van Brouwer.
Verder suggereert Brouwer dat de mate van icterus bij galgangatresie het mogelijk zou maken dit ziektebeeld klinisch te onderscheiden van de onschuldige icterus prolongatus bij borstvoeding. Wij vermoeden echter dat de examenpatiënt die hij in 1966 heeft gezien veel ouder was dan 4 weken. In de eerste levensmaanden is de mate van icterus bij biliaire atresie namelijk bedrieglijk gelijk aan die van icterus prolongatus bij borstvoeding.
Ter illustratie vermelden wij dat de gemiddelde serumbilirubineconcentratie 180 μmol/l (SD: 51) was ten tijde van de Kasai-operatie bij de 25 kinderen met biliaire atresie die tussen 1994 en 2003 in Groningen werden behandeld (P.Kalma, dr.Z.J.De Langen, dr.H.J.Verkade, schriftelijke mededeling, 2004). Zoals gemeld in ons artikel was de gemiddelde leeftijd waarop de Kasai-operatie bij deze kinderen plaatsvond 73 dagen. Het is onze persoonlijke ervaring dat de serumbilirubineconcentratie op jongere leeftijd bij deze diagnose zelfs vaak lager is dan 150 μmol/l. De mate van icterus is dus zeer vergelijkbaar met die van onschuldige icterus prolongatus bij borstvoeding.
Op grond van deze overwegingen en de argumenten genoemd in ons artikel blijven wij bij ons advies om laboratoriumdiagnostiek te verrichten bij elke icterische neonaat op de leeftijd van 3 weken. Overigens heeft dit advies een breed draagvlak in de literatuur.2-4
Crofts DJ, Michel VJ, Rigby AS, Tanner MS, Hall DM, Bonham JR. Assessment of stool colour in community management of prolonged jaundice in infancy. Acta Paediatr 1999;88:969-74.
Hussein M, Howard ER, Mieli-Vergani G, Mowat AP. Jaundice at 14 days of age: exclude biliary atresia. Arch Dis Child 1991;66:1177-9.
McKiernan PJ. Neonatal cholestasis. Semin Neonatol 2002;7:153-65.
Roberts EA. Neonatal hepatitis syndrome. Semin Neonatol 2003;8:357-74.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 2005,
In hun klinische les bespraken Bekhof et al. de noodzaak tot aanvullende diagnostiek bij icterus prolongatus (2005:613-7). Ervan uitgaand dat aanhoudende icterus bij een zuigeling met flesvoeding eerder of sneller tot aanvullend onderzoek aanleiding zal geven, richten de auteurs zich met name op icterus prolongatus bij de borstgevoede zuigeling. Mocht er op de leeftijd van 3 weken nog sprake zijn van icterus, dan zou aanvullend onderzoek verricht moeten worden.
Eerder reageerde collega Brouwer reeds op het door de auteurs voorgestelde aantal te onderzoeken kinderen (2005:1541). Bekhof et. al stellen dat bij een prevalentie van galgangatresie van 1:20.000 (landelijk 10 kinderen per jaar) en met 9000 borstgevoede kinderen met icterus prolongatus in de 4e levensweek, per 900 te onderzoeken borstgevoede zuigelingen met icterus er één met galgangatresie opgespoord zou kunnen worden. Bij deze berekening wordt verondersteld dat alle kinderen met een galgangatresie borstvoeding krijgen, hetgeen niet reëel is. Als we er met de auteurs van uitgaan dat 50% van de kinderen op de leeftijd van 3-4 weken borstvoeding krijgt, zal men bij het dubbele aantal kinderen (1800) een bilirubinebepaling moeten verrichten om één kind met een galgangatresie op te sporen.
Hoewel de prevalenties van icterus prolongatus en van galgangatresie wisselen van artikel tot artikel en waarschijnlijk ook niet exact bekend zijn voor de Nederlandse bevolking, is terughoudendheid geboden bij het bepleiten van onderzoekingen die in meerdere of mindere mate neerkomen op screening. Zo werd in 1993 de ‘Yellow alert’-campagne ingeluid, waarbij artsen in het Verenigd Koninkrijk opgeroepen werden de bilirubinewaarde van bloed en/of urine te bepalen bij alle icterische zuigelingen ouder dan 14 dagen.1 Gezien het grote aantal te onderzoeken kinderen, maar ook vanwege zorgen over de kwaliteitscontrole van de bepalingen, werd het beleid maar ten dele uitgevoerd. In 1995 moest geconcludeerd worden dat er geen vooruitgang was geboekt bij het opsporen van kinderen met galgangatresie. Vooralsnog is in geen enkele studie vastgesteld op welke leeftijd men welke (combinatie van) biochemische parameters moet bepalen om een screeningsprogramma te kunnen rechtvaardigen.2 Omdat de sensitiviteit en specificiteit van voorgestelde onderzoekingen onbekend zijn en dus de gevolgen voor grote aantallen gezonde zuigelingen niet kunnen worden overzien, dienen oproepen als die van Bekhof et al., hoe goed bedoeld ook, met terughoudendheid beschouwd te worden.
Mackinlay GA. Jaundice persisting beyond 14 days after birth. BMJ. 1993;306:1426-7.
Mushtaq I, Logan S, Morris M, Johnson AW, Wade AM, Kelly D, et al. Screening of newborn infants for cholestatic hepatobiliary disease with tandem mass spectrometry. BMJ. 1999;319:471-7.
(Geen onderwerp)
Groningen, november 2005,
De collegae Oosterveld et al. bepleiten terughoudendheid ten aanzien van de oproep die wij, op basis van vele literatuurdata, deden om laboratoriumdiagnostiek te verrichten bij persisterende geelzucht na de leeftijd van 3 weken. Ten eerste willen wij nogmaals nadrukkelijk stellen dat onze oproep niet slechts borstgevoede zuigelingen betreft, maar alle zuigelingen. Ten tweede is onze oproep niet exclusief gericht op de diagnostiek van galgangatresie, maar op het vroeg detecteren van neonatale cholestasesyndromen (waaronder galgangatresie). Dit stelt de berekening van de collegae dan ook in een ander daglicht. Tenslotte wordt de juistheid van de terughoudendheid die de collegae bepleiten niet controleerbaar geobjectiveerd. Wij zijn ons er terdege van bewust dat de rechtvaardiging van een screeningsprogramma overwegingen van velerlei aard bevat. Wat wij voorstellen, is echter geen ‘screening’. Onzes inziens kan icterus prolongatus na de leeftijd van 2 weken pas als ‘onschuldig’ bestempeld worden op grond van gerichte diagnostiek.