Over de grenzen van het vakgebied

In 2014 pleitten Floor van den Hanenberg et al. in het NTvG voor screening op kwetsbaarheid bij een aortaklepvervanging bij ouderen (zie www.ntvg.nl/A7381). In dit nummer doet Yvonne Schoon dat opnieuw naar aanleiding van de resultaten van de PARTNER 2-trial (D905). In deze studie werd de conventionele aortaklepvervanging vergeleken met de TAVI, een klepvervanging via een katheter. Voordat deze minder invasieve procedure zijn intrede deed, waren de operatierisico’s een goede rem op overenthousiast opereren. Die rem is nu echter weg omdat het risico op sterfte na een TAVI minder groot is.

Iedere dokter weet dat er bij veel ouderen vaak meer hapert dan alleen het hart en toch doen we met die kennis maar bar weinig. Schoon schrijft dat sterfte een slechte maat is om de effecten van aortaklepvervanging bij ouderen te meten. Voor de beroepsgroep is mortaliteit misschien een logische maat, maar niet voor de 80-plusser. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de PARTNER 2-trial was 82 jaar. Vanuit het perspectief van de sponsor, Edwards Lifesciences, begrijp ik de uitkomstmaat wel; die moet hiermee zijn CE-certificaat binnenhalen. Meten wat er echt toe doet leidt mogelijk tot minder florissante resultaten en minder omzet, en zie welke onbegrensde doelgroep nu weer in het verschiet ligt.

Maar vanuit het perspectief van de dokters van de 57 participerende centra begrijp ik het niet. Het 800 pagina’s tellende protocol leert dat de trialleiding bestond uit cardiologen, cardiochirurgen en 1 neuroloog. In een trial bij 50-jarigen was dit palet aan kennis en ervaring vast voldoende geweest, maar niet bij 80-plussers. De kennistoename op het terrein van hart- en vaatziekten is een van de paradepaardjes van de moderne geneeskunde en heeft gezorgd voor een sterke daling van de ziektelast in westerse landen. Het veld is in staat goed onderzoek op te zetten en uit te voeren, en er is veel bereikt. Maar nu is het hoog tijd om over de randen van het hart en de vaten te kijken en andere dokters bij de behandeling van ouderen te betrekken. Vaak is het hart niet langer meer leidend.

In cardiovasculair onderzoek is het al decennialang de gewoonte om te varen op klinische, voor de patiënt relevante uitkomstmaten. Doe dat ook bij ouderen. Het is vreemd dat leeftijd niet eens in de samenvatting van de studie wordt genoemd. Alles in en om het hart is gemeten en afgebeeld, maar wat de patiënt wil en ervaart is in de publicatie niet te vinden. Zouden we dat niet moeten willen weten voordat talloze 80-plussers van een nieuwe aortaklep worden voorzien?