In de luren gelegd door lues

Inleiding

Syfilis (lues) is een seksueel overdraagbare aandoening (soa), veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum. Er bestaan veel verschillende uitingsvormen, waardoor syfilis ook wel ‘the great imitator’ wordt genoemd.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 36-jarige hiv-geïnfecteerde man, kwam naar de Spoedeisende Hulp (SEH) wegens rectaal bloedverlies en krampende buikpijn. In het verleden was hij meerdere malen behandeld voor soa’s, waaronder syfilis. Zijn hiv-infectie werd succesvol behandeld met antiretrovirale therapie. Patiënt had circa 8 weken voorafgaand aan zijn komst naar de SEH onbeschermd anaal receptief seksueel contact met een man gehad; 2 weken daarna had hij klachten gekregen van anale afscheiding en later ook bloed bij de ontlasting. Daarnaast beschreef hij aanvallen van nachtzweten. Patiënt was 4 weken voordat hij naar de SEH kwam poliklinisch negatief getest op lymphogranuloma venereum (LGV) en gonorroe door middel van PCR op een rectale swab. De bepaling van Treponema pallidum-IgG was toen positief, passend bij een infectie die hij in het verleden had doorgemaakt. Er was echter geen aanwijzing voor actieve syfilis; de ‘rapid plasma reagin’(RPR)-test gaf een titer van 1:2, net als 3 maanden eerder.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek zagen wij een niet acuut zieke man. Patiënt had geen koorts. Behoudens drukpijn 2 cm onder de ribbenboog aan de linkerzijde van de buik was het lichamelijk onderzoek niet afwijkend. Er werden geen vergrote lymfeklieren in het liesgebied gevoeld. Ook rectaal toucher was niet afwijkend op de Spoedeisende Hulp.

Algemeen laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien, behoudens een licht verhoogde CRP-waarde (17 mg/l). Het urinesediment toonde een spoor hemoglobine. Differentiaaldiagnostisch dachten wij op dat moment opnieuw aan een soa, dan wel inflammatoire darmziekten, diverticulitis of een colon- of rectumcarcinoom.

Er werd besloten echografie van het abdomen te verrichten. Hierop werden meerdere scherp afgrensbare, echoarme leverafwijkingen gezien die deden denken aan hemangiomen, ontstekingshaarden of metastasen van een onbekende primaire tumor. In aanvulling op de echografie werd daarom CT van het abdomen verricht, waarbij een sterke verdenking rees op metastasen in de lever (figuur 1). Er werden geen andere afwijkingen gevonden.

Figuur 1

CT-scan van het abdomen

Wegens het rectale bloedverlies en de verdenking op levermetastasen verrichtten wij een coloscopie. Hiernaast werd opnieuw diagnostiek ingezet naar soa’s, waaronder syfilis (RPR-test) en LGV. Bij coloscopie zagen wij in het rectum een deels ulcererend, oedemateus, erythemateus slijmvlies met opgeworpen rand, waarbij differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan LGV of syfilis (figuur 2). Biopten uit de afwijking lieten een chronisch actieve ontsteking zien met aankleuring van spirocheten (immunohistochemisch bevestigd).

Figuur 2

Afwijkingen van het rectum bij coloscopie

Daarnaast bleek dat de herhaling van de serologische test op syfilis ditmaal wel positief was (RPR-titer: 1:128). Op basis van deze gegevens stelden wij de werkdiagnose ‘secundaire syfilis’. Wij gaven de patiënt hiervoor eenmalig benzathinebenzylpenicilline intramusculair. De klachten van patiënt verdwenen snel en de leverafwijkingen waren echografisch na enkele weken afgenomen en na 4 maanden volledig verdwenen, wat de diagnose bevestigde. Ook werd een controlesigmoïdoscopie verricht; hierbij waren, behoudens een kleine erosieve laesie, geen afwijkingen meer zichtbaar.

Beschouwing

Pathofysiologie

Syfilis is zeer besmettelijk en wordt veroorzaakt door de spiraalvormige bacterie Treponema pallidum. Deze dringt waarschijnlijk via scheurtjes in de huid of mucosa het lichaam binnen en bindt zich aan gastheercellen.1 Op de plaats van inoculatie ontstaat er vaak een pijnloos ulcus (ulcus durum). Snel daarna kan de bacterie naar vrijwel elk orgaansysteem migreren. Syfilis dient daarom beschouwd te worden als een systemische infectie.

Secundaire syfilis, zoals onze patiënt had, treedt meestal op tussen 6 en 12 weken na de primaire besmetting. Hierbij kunnen spirocheten worden aangetroffen in verschillende organen. Bij onze patiënt vond disseminatie richting de lever plaats. Wanneer syfilis niet tijdig herkend en behandeld wordt, kan er na een latente periode progressie naar tertiaire syfilis optreden, waarbij het centrale zenuwstelsel, de huid en het cardiovasculaire systeem kunnen zijn aangedaan.1 In de westerse wereld wordt tertiaire syfilis echter nauwelijks meer gezien.

Diagnostiek

Door PCR op een uitstrijk of biopt van de primaire afwijking kan DNA van Treponema pallidum aangetoond worden. Daarnaast kan serologisch onderzoek gebruikt worden in de diagnostiek van syfilis (figuur 3).2,3 Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen treponemale antistoffen en niet-treponemale antistoffen. Treponemale antistoffen (IgM en IgG) zijn specifiek gericht tegen antigenen van Treponema pallidum; niet-treponemale antistoffen zijn gericht tegen materiaal dat vrijkomt bij weefselschade door de infectie en tegen onderdelen uit de celwand van Treponema pallidum.

Figuur 3

Beloop van de uitslagen van serologisch onderzoek op syfilis

Bij screening op syfilis worden treponemale antistoffen bepaald met bijvoorbeeld de ‘Treponema pallidum particle agglutination’(TPPA)-test, de Treponema pallidum-hemagglutinatietest (TPHA) of een enzym-immuno-assay (EIA). Tests op treponemale antistoffen zijn gewoonlijk 2-3 weken na infectie positief en de antistoffen blijven levenslang aantoonbaar. Een positieve test op treponemale antistoffen wordt altijd geconfirmeerd met een western blot of een fluorescerende Treponema pallidum-antilichaamabsorptie(FTA-ABS)-test.

Als een patiënt aantoonbare treponemale antistoffen heeft, wordt ook een niet-treponemale test verricht, zoals de ‘venereal disease research laboratory’(VDRL)-test en de RPR-test. De niet-treponemale tests zijn titerbepalingen die een maat geven voor ziekteactiviteit. Zij kunnen gebruikt worden om de effectiviteit van de behandeling te volgen.

De sensitiviteit en specificiteit van het serologische onderzoek bij secundaire syfilis liggen dichtbij de 100%.1,4 De uitslagen van dit onderzoek kunnen echter fout-negatief zijn bij 15-30% van de patiënten met primaire syfilis.4,5 Dit was ook bij onze patiënt het geval. Bij herhaling van de RPR zagen wij wel een significante stijging.

Syfilis komt vaak samen voor met andere soa’s. Daarom is het verstandig bij een patiënt met syfilis hier ook diagnostiek naar in te zetten.

Behandeling

Bij primaire, secundaire of vroeg-latente syfilis volstaat behandeling met eenmalig 2,4 miljoen eenheden benzathinebenzylpenicilline intramusculair. Om de effectiviteit van de therapie te evalueren moet follow-up van de RPR-titer plaatsvinden. Wanneer de RPR-titer binnen een jaar niet viervoudig daalt of wanneer patiënten neurologische klachten ondervinden, moet neurosyfilis worden uitgesloten.1

Epicrise

Syfilis is en blijft ‘the great imitator’. Bij de patiënt in deze casus was er na radiologisch onderzoek een sterke verdenking op levermetastasen. Na aanvullend onderzoek bleek de patiënt echter secundaire syfilis te hebben. Betrokkenheid van de lever bij secundaire syfilis is een zeldzame bevinding.6,7 Er zijn slechts enkele vergelijkbare casussen gerapporteerd van hiv-positieve patiënten met leverafwijkingen als manifestatie van secundaire syfilis.8,9

Voorafgaand aan de komst van de patiënt naar de SEH waren er geen aanwijzingen voor een actieve syfilis-infectie (lage RPR-titer). Waarschijnlijk komt dit door de lagere sensitiviteit van de niet-treponemale antistoftest tijdens primaire infectie.4 Daarom wordt geadviseerd bij sterke klinische verdenking op syfilis de diagnostiek te herhalen.

In Nederland wordt per jaar ongeveer 1400 keer de diagnose ‘syfilis’ gesteld, waarvan 96% bij mannen die seks hebben met mannen. Sinds hiv-infectie een behandelbare ziekte is en het condoomgebruik afneemt, stijgt het aantal positieve syfilistesten in deze groep ieder jaar.10

Conclusie

Deze casus betreft een zeldzame presentatie van een patiënt met syfilis bij wie de afwijkingen in het rectum en in de lever op het eerste oog verdacht waren voor metastasen. Na behandeling met benzylpenicilline was patiënt klachtenvrij en verdwenen zowel de rectale ulceraties als de leverafwijkingen.