artikel
Met het dalen van de ziekenhuisopnames en het stijgen van vaccinatiegraad en gevoelstemperatuur slaat onvermijdelijk covid-19-moeheid toe. Ik – en daarmee bedoel ik mezelf en niet het OMT – denk dat de marathon gelopen is voordat de Olympische Spelen beginnen. De vaccinatiegraad stevent af op een fraaie 85% en met de mogelijkheid om vaccins aan te passen aan varianten waarvoor huidige vaccins minder effectief zouden zijn, reken ik op langdurige bescherming.
We gaan dus stap voor stap terug naar het nieuwe normaal, een wereld waarin covid-19 wordt toegevoegd aan het lijstje influenza, pneumokokkenpneumonie en meningokokkenmeningitis. Ze bestaan, er zijn risicogroepen, voor drie van de vier hebben we goede vaccins – mijn reserves betreffen influenza – en desondanks verdwijnen de infecties niet. Ze zijn endemisch.
De kennis over diagnostiek en behandeling van covid-19 die we hebben opgedaan blijft dus van pas komen. Over de behandeling van patiënten met ernstige covid-19 hebben we in korte tijd veel geleerd, vooral over wat níet werkt. Gelukkig hebben we ook gezien dat corticosteroïden, interleukine-6-receptorantagonisten en therapeutische antistolling de overlevingskansen vergroten. Dat laatste lijkt echter alleen te gelden voor patiënten die zijn opgenomen maar geen orgaan-ondersteunende behandeling krijgen. Als ze die wel nodig hebben, lijkt therapeutisch antistollen het ziektebeloop juist te verslechteren. De studies naar behandelingen in een vroeg stadium van de infectie om ziekenhuisopnames te voorkomen komen nu pas goed op gang. Dat zijn complexe studies, die doorgaans in de westerse wereld worden uitgevoerd. Doordat juist die landen massaal aan het vaccineren zijn, zal het een hele tijd duren voordat we weten of de beloftes van die geneesmiddelen, zoals monoklonale antistoffen, worden waargemaakt.
En wat gaan we met de voorradige testcapaciteit doen? Met een hoge vaccinatiegraad van onderwijzers en leraren en een lage ziekteprevalentie hoeven leerlingen, die misschien straks zelf ook gevaccineerd zijn, zich niet meer twee keer per week te testen. Met een zeer lage prevalentie van het virus wordt massaal testen voor een evenement, waar 85% van de bezoekers gevaccineerd is, ook een lastig verhaal. De meeste positieve testuitslagen zullen dan immers fout-positief zijn, en ga dat maar eens uitleggen.
De diagnostiek zal zich weer verplaatsen van openbare gezondheidszorg naar huisarts, verpleeghuis en ziekenhuis. Op geleide van klachten zal gezocht worden naar verwekkers, waaronder SARS-CoV-2, en met moleculair onderzoek worden nieuwe varianten opgespoord. Komende herfst en winter zal de GGD, die dan geen XL-teststraten en vaccinatiecentra meer hoeft te bemensen, met voldoende personeel bron- en contactonderzoek kunnen uitvoeren. Omdat die 85% gevaccineerden niet gelijkmatig over het land verdeeld zijn, is de kans groot dat daarbij lokale uitbraken aan het licht komen. Daar verricht de GGD dan onderzoek, en neemt zo nodig lokale maatregelen, net als vroeger. Geen reden meer om voor een uitbraak in Staphorst de cafés in Maastricht sluiten. En andersom ook niet.
Met veel plezier heb ik op verzoek van de hoofdredactie met enige regelmaat mijn licht laten schijnen over de ontwikkelingen rond covid-19, vooral over de diagnostiek. In het licht van de huidige ontwikkelingen verzoek ik haar mij decharge te verlenen van deze eervolle taak.
Het NTvG bedankt prof.dr. Marc Bonten, dr. Mark de Boer en prof.dr. Anke Huckriede graag voor hun updates in het covid-19 dossier.
Gezien de stand van de pandemie stoppen de updates over diagnostiek. Updates over behandeling en vaccinatie zullen verschijnen zolang zij relevant zijn, maar minder frequent.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Best Marc, veel dank voor al
Best Marc, veel dank voor al je input. Met veel plezier en interesse heb ik je gevolgd, vooral omdat je zo weloverwogen bent.
Dink Legemate, emeritus hoogleraar chirurgie, Amsterdam UMC
Onderbouwing voor 85% vaccinatiegraad?
Beste Marc,
Dank voor het artikel. Waar is deze 85% vaccinatiegraad op gebaseerd? Heb je daar een wetenschappelijke onderbouwing van? Zo ja, dan zie ik deze met veel plezier tegemoet.
Maarten Vaal. proces manager
reactie auteur
De 85% vaccinatiegraad is gebaseerd op de gerealiseerde vaccinatiegraad in de hoogste leeftijdscategorieën.
Marc Bonten
Terug naar de toekomst maar vermijdt fouten uit het verleden
Dankzij de vaccinaties en het zomerseizoen neemt de druk van COVID-19 op de samenleving af en kunnen we deels terug naar normaal. Deskundigen waarschuwen voor een opleving van COVID-19 na de zomer met advies over indammen en vaccineren (bijv. Red Team van Schellekens c.s.). COVID-vaccins kunnen snel worden aangepast aan nieuwe virusvarianten. Echter nieuwe vaccinatierondes kosten tijd. Vaccins zijn niet alom beschikbaar vooral in de arme delen van de wereld en de vaccinatiebereidheid wisselt. Vanwege de aandacht voor het ontwikkelen van vaccins is nauwelijks onderzoek verricht naar de beïnvloeding van het ziekteproces vooral in de beginfase. We dreigen dezelfde fout te maken na de eerste SARS-epidemie in 2004 toen meerdere hypothesen werden gelanceerd over medicatie met invloed op het ziekteproces, maar geen verder onderzoek is uitgevoerd om een protocol op te stellen hoe deze gebruikt zouden kunnen worden. Een tweede onderbelicht aandachtspunt is de registratie van ziekte en vaccinatie.
Belangrijk is de rol van de ACE2 receptor: COVID-19 hecht met zijn spikes aan de celwand en maakt de gastheer ziek door de effecten op de ACE2 receptor. Dat betreft meerdere orgaansystemen van luchtwegen, darmen, bloedvaten etc. De ACE2 receptor is extra kwetsbaar bij mensen met overgewicht en hart- en vaatziekten maar ook bij bepaalde bevolkingsgroepen zoals Hindoestanen. We zien een grote uitbraak in India. Patiënten met deze metabole stoornis hebben grote kans op diabetes mellitus, hetgeen ook vaker optreedt na doormaken van COVID-19.1
Het braakliggende onderzoeksterrein naar de rol van de ACE2 receptor verdient nu alle aandacht. In de literatuur spreekt men over ‘old bullets’, die zeer waarschijnlijk de ontsporing van het virus kunnen remmen. Het gaat om medicatie effectief in de beginfase van de ziekte en niet als ernstig longoedeem of stollingsproblemen spelen. Mogelijkheden zijn noscapine en bloeddrukmedicijnen met invloed op de ACE2 receptor. Deze laatste leken het beloop ongunstig te beinvloeden, maar inmiddels blijken zij gunstige effecten te hebben2,3. Lastig is dat deze ‘old bullets’ commercieel niet interessant zijn, dus is onafhankelijk onderzoek nodig. Gezien de vele miljarden die beschikbaar zijn, lijkt dat haalbaar.
Wat betreft de registratie is na de vorige pandemie in 2009 een handreiking opgesteld over de samenwerking tussen GHOR en huisartsen bij ongevallen en rampen. Daarin wordt aandacht besteed aan de onderlinge werkafspraken en de registratie van doorgemaakte ziekte en vaccinatie, die nu sterk te wensen over laat.4
Vaccinatie en indammen van COVID-19 geven weer perspectief zoals Schellekens cs suggereren. Met inzet van ‘old bullets’ met gunstige effecten op de ACE2 receptor en adequate registratie ontstaat controle op het beloop en kunnen we terug naar normaal zonder verrassingen.
Referenties:
1.Yanai H. Metabolic Syndrome and COVID-19.Cardiol Res 2020:11 (6) 360-365
2.. Bourgonje AR, Abdulle AE, Timens W, Hillebrands JL, Navis GJ, Gordijn SJ et al.
Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2), SARS-CoV-2 and the pathophysiology of coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Pathol. 2020 Jul;251(3):228-248. doi: 10.1002/path.5471.Epub 2020 Jun 10
3. McKee DL, Sternberg A, Stange U, Laufer S, Naujokat C. Candidate drugs against SARS-COV-2 and COVID-19. Pharmacol Res. 2020 Jul;157:104859. doi: 10.1016/j.phrs.2020.104859
4.Geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen 2009. Zie www.lhv.nl/handreiking_GHOR.