De eerste beschrijving dateert van 1750, de huidige naam gaat alweer 30 jaar mee. Het chronische-vermoeidheidssyndroom is dus zeker geen hype. Maar wel een bron van aanhoudende onenigheid. Een van de hoofdrolspelers in de Nederlandse discussie blikt terug.
Samenvatting
Het chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) is en blijft een controversieel ziektebeeld. Een combinatie van slecht uitgevoerde studies met wisselende definities en criteria van CVS hebben tot tegenstrijdige onderzoeksresultaten geleid. Deze tegenstrijdigheden voeden de onduidelijkheid over CVS, met als gevolg veel scepsis en frustratie bij zowel patiënten als artsen en onderzoekers. De toekomst ligt in het samen uitvoeren van gedegen onderzoek in grote, goed gedefinieerde patiëntengroepen en adequate controlegroepen.
Artikelinformatie
kanttekeningen
Met belangstelling heb ik dit artikel doorgelezen en met teleurstelling weggelegd. Zo wordt gesteld dat cognitieve gedragstherapie [CGT] en graded exercise therapie[GET]effectief zou zijn. Een aantal leden van de gezondheidsraadadvies is het hiermede niet eens en kan GET niet aanbevelen.1Een placebo effect kan niet worden getest bij de beoordeling van effectiviteit.2 De schrijvers wijzen op het belang van internationale samenwerking. Contact is belangrijk. Zo konden geen genetische risico factoren worden aangetoond. Eigen ideeen en eigen inzet blijven evenwel belangrijk. Naviaux et al3 beschreven metabole afwijkingen bij CVS. Dit kan leiden tot nieuw inzicht. Hun bevindingen zijn nog niet bevestigd. Althans ik kon dit niet vinden
De benodigde technologie is locaal aanwezig. Waarom niet uitvoeren bij patienten in nuchtere conditie. Uitgebreide Magnetic resonance spectroscopy 4 kan afwijkingen aantonen. Alhoewel moeilijk uitvoerbaar zou metabool onderzoek van de liquor het inzicht kunnen vergroten.5 De schrijvers zien ongetwijfeld nog meer mogelijkheden
1 Mevius L.Gezondheidsraad:MEW/CVS is chronische multisysteemziekte.Ned Tijdschr Geneesk.2018;162:c3862.
2 Okken BS.Placebo effects:clinical aspects and neurobiology.Brain.2008;131:2812-2823.
3 Naviaux RK,Naviaux JC,Li K ,et al.Metabolic features of chronic fatigue syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A .2016;113:E5472-E5480.
4 Mueller C,Lin JC,Sheriff S,et al. Evidence of widespread metabolic abnormalities in Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome:assessment with whole-brain magnetic resonance spectroscopy.Brain Imaging and Behavior.2020;14:562-572.
5 Peters TMA,Engelke UFH,de BoerS, et al. Confirmation of neurometabolic diagnosis using age-dependent cerebrospinal fluid metabolomic profiles.J Inherit Metab Dis.2020;43:1112-1120.
prof. dr. Leo Monnens (emeritus hoogleraar Radboud UMC)
reactie auteurs
De redenen van de teleurstelling van collega Monnens worden ons niet geheel duidelijk. Niettemin waarderen we zijn reactie.
Wat betreft het Gezondheidsraadrapport heeft een van ons eerder een commentaar in het Tijdschrift geschreven [1]. Daarin werd uiteengezet dat het rapport wat betreft CGT en GET onevenwichtig is. Dat een met placebo gecontroleerd onderzoek naar CGT en GET niet mogelijk is, zijn we graag met Monnens eens. Dat wil echter niet zeggen dat er geen goed onderzoek te doen is naar effecten en eventuele schadelijkheid [2].
Hoewel er op de metabole studie van Naviaux et al. kritiek mogelijk is [3], konden we hun bevindingen onlangs gedeeltelijk bevestigen, met name wat betreft de ‘sphingolipid pathway’ [4].
Zoals wij in ons artikel in het Tijdschrift aangaven, moet het substraat van CVS waarschijnlijk in het centraal zenuwstelsel worden gezocht. Dat er laaggradige neuroinflammatie op het niveau van de microgliacellen aanwezig is, is een aantrekkelijke hypothese die door anderen en door ons nader wordt onderzocht met behulp van Positron Emission Tomography (PET) met 18kD ‘translocator protein’ (TSPO) ligand [5].
Graag onderstrepen we nog eens dat in al dit soort onderzoek uniforme in- en exclusiecriteria met goed gedefinieerde en representatieve controlegroepen essentieel is.
Ruud P.H. Raijmakers, MSc., arts-onderzoeker.
Prof. Dr. Jos WM van der Meer, internist niet praktiserend.
Afdeling Interne Geneeskunde, Radboud universitair medisch centrum, Postbus 9101, 6500 HB, Nijmegen, Nederland.
Referenties
1. van der Meer, J.W.M., M.E. Roerink, and E.M. van de Putte, [Report of the Dutch National Health Council on chronic fatigue syndrome]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2018. 162: p. D2845.
2. Larun, L., et al., Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 4: p. CD003200.
3. Roerink, M.E., E.M. Bronkhorst, and J.W. van der Meer, Metabolome of chronic fatigue syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A, 2017. 114(6): p. E910.
4. Raijmakers, R.P.H., et al., Multi-omics examination of Q fever fatigue syndrome identifies similarities with chronic fatigue syndrome. J Transl Med, 2020. 18(1): p. 448.
5. Nakatomi, Y., et al., Neuroinflammation in Patients with Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis: An (1)(1)C-(R)-PK11195 PET Study. J Nucl Med, 2014. 55(6): p. 945-50.
Term CVS bagatelliseert ziekte en stigmatiseert patiënten
Raijmakers en Van der Meer willen vasthouden aan de term ‘chronische-vermoeidheidssyndroom’. Maar deze term bagatelliseert de ziekte en stigmatiseert patiënten. Iedereen is wel eens moe, maar dit verschilt essentieel van de invaliderende symptomen van ME/CVS-patiënten. Zij lijden overigens niet enkel aan vermoeidheid maar aan een complex klachtenpatroon met cognitieve problemen, orthostatische intolerantie, enz. De nadruk op slechts één symptoom is misleidend. Verder is vermoeidheid een weinig specifiek symptoom, bij tal van ziekten aanwezig. Om ME/CVS beter te onderscheiden van andere aandoeningen zijn in 2003, 2011 en 2015 nieuwe diagnosecriteria ontwikkeld, die niet vermoeidheid maar post-exertionele malaise (toename van klachten na inspanning) als kernsymptoom aanmerken. De auteurs pleiten er echter voor om vast te houden aan de Fukuda-criteria uit 1994. Zij zijn geen voorstander van nieuwe diagnosecriteria omdat wisselende definities tot tegenstrijdige onderzoeksresultaten zouden leiden. De meerderheid van de ME/CVS-studies maakte echter gebruik van de Fukuda-criteria. De Fukuda-criteria zijn dus eerder een oorzaak van dan een oplossing voor tegenstrijdige onderzoeksresultaten.
Volgens Raijmakers en Van der Meer ging ME/CVS-onderzoek uit het verleden vaak gepaard met grootspraak. Helaas laten ook zij zich verleiden tot ongenuanceerde uitspraken. Zij stellen “herstel is beperkt wanneer klachten aan een somatische oorzaak worden toegeschreven.” Dat suggereert een causaal verband, hoewel in studies enkel een correlatie aantoonden. Er is geen bewijs dat patiënten hun herstel belemmeren door te denken dat hun klachten een somatische oorzaak hebben. Een ander voorbeeld is de uitspraak “het chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) is een aandoening van perceptie”, waarbij centrale sensitisatie een rol zou spelen. Er is nauwelijks evidentie voor centrale sensitisatie bij ME/CVS. Deze term verwijst naar een fenomeen in wetenschappelijke pijnexperimenten waarbij de input en output precies bekend zijn. Gebruik in een klinische context wordt afgeraden, met name bij andere symptomen dan pijn.
Tot slot hebben Raijmakers en Van der Meer geen oog voor de internationale kentering in het onderzoek naar ME/CVS. In landen als Australië, Canada en de Verenigde Staten werden fondsen vrijgemaakt voor de zoektocht naar een biomarker. In Nederland heeft men tot voor kort vooral gefocust op psychosociale factoren en ingezet op cognitieve gedragstherapie. ME/CVS-patiënten werden aangemoedigd hun denken te wijzigen en actiever te worden, maar met teleurstellende resultaten. De patiënten werden niet fitter en konden niet vaker terug aan het werk. In patiëntenenquêtes meldt een deel verslechtering van de gezondheid na deze behandeling. De Amerikaanse CDC raden een dergelijke therapie niet meer aan. Ook het Britse NICE is voornemens om cognitieve gedragstherapie ter behandeling van ME/CVS niet langer aan te bevelen. In Nederland heeft ZonMW een agenda voor biomedisch ME/CVS-onderzoek gepresenteerd. Het valt te betreuren dat in het NTVG tot dusver enkel voorstanders van de oude aanpak aan bod kwamen.
drs. Ynske Jansen, beleidsmedewerker Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid. Lid stuurgroep onderzoeksagenda ME/CVS ZonMW, Groningen
Michiel Tack, ondervoorzitter 12ME, Oudenaarde
reactie auteurs
De reactie van Jansen en Tack op ons artikel bevestigt nog eens wat wij stelden: CVS/ME is en blijft een controversieel ziektebeeld. Zij weten heel goed dat wij het ziektebeeld niet bagatelliseren en patiënten niet stigmatiseren. Hoe men het ziektebeeld noemt is daarbij van ondergeschikt belang. Het is in de geneeskunde niet ongebruikelijk om één symptoom in de naam van de ziekte te laten doorklinken (zoals hyper IgD syndroom, familliaire middellandsezeekoorts, yellow nail syndroom, alkaptonurie, urticaria pigmentosa, kinkhoest). Wat betreft de te hanteren casusdefinities, sluiten wij graag aan bij het in ons artikel genoemde systematische review van Brurberg et al, waarin gesteld wordt: “Development of further case definitions of CFS/ME should be given a low priority”. Dat het gebruik van de Fukuda criteria een oorzaak zou kunnen zijn van tegenstrijdige onderzoeksresultaten zien wij niet in.
Het voorstel om post-exertional malaise als kernsymptoom aan te wijzen vinden we niet zo’n goed idee. Hoewel dit inderdaad een klacht is die veel patiënten uiten, is objectivering ervan ons nooit gelukt [2].
Om ons van grootspraak en ongenuanceerde uitspraken te betichten gaat wel erg ver. Als we stellen dat “herstel beperkt is wanneer klachten aan een somatische oorzaak worden toegeschreven” is dat niet noodzakelijkerwijs een causaal verband, maar een associatie.
Wat is er grootspraak en ongenuanceerd aan onze opmerking: “Interessant is daarbij de theorie over perceptie van ziekte, die stelt dat centrale sensitisatie een rol speelt in CVS”? Terzijde, we hadden hier graag meer tekst aan gewijd, maar dat paste niet in de toegelaten omvang van het artikel.
Voor welke internationale kentering wij geen oog zouden hebben, is onduidelijk en om maar te blijven stellen dat we in Nederland tot voor kort vooral gefocust waren op psychosociale factoren is gewoon niet waar. We maakten daar eerder een opmerking over in het Tijdschrift [3], maar misschien nog eens goed om erop te wijzen dat een van ons (JvdM) een 40-tal publicaties heeft over de somatische, immunologische en biochemische aspecten van CVS/ME. Kenmerk van het onderzoek in Nederland is dat juist oog is voor de complexe interactie tussen biologische en psychosociale factoren bij CVS.
Tot slot trekken Jansen en Tack van leer over cognitieve gedragstherapie. Wij hebben daar in ons artikel voldoende over gezegd. We verwijzen ook graag naar het recente artikel van Huijbrechts en Reinders in het Tijdschrift [4].
Met een wat treurig gevoel besluiten wij deze reactie: onze oproep om met een open houding verder te gaan in het CVS/ME onderzoek heeft helaas bij Jansen en Tack nog geen gehoor gevonden. In plaats daarvan krijgen wij het beledigende label “vertegenwoordigers van de oude aanpak”.
Voor ME/CVS-patiënten is de naam wel belangrijk
Wij willen ingaan op Van Der Meers uitspraak “Hoe men het ziektebeeld noemt is daarbij van ondergeschikt belang.” Voor patiënten die dag in dag uit met ME/CVS leven en regelmatig geconfronteerd worden met vooroordelen is dit wel degelijk belangrijk. Experts bevestigen dit. De National Academy of Medicine stelde reeds in 2015: “The committee agrees that the term “chronic fatigue syndrome” often results in stigmatization and trivialization and should no longer be used as the name of this illness.” [1] De Gezondheidsraad onderschreef dit standpunt en vond het belangrijk om bij het benoemen van de ziekte ook met het perspectief van de patiënt rekening te houden.
Ten tweede willen wij graag de opmerking in onze eerste reactie over een internationale kentering toelichten. Vroeger was de behandeling van ME/CVS vooral gericht op stelselmatige verhoging van het activiteitenniveau van patiënten door middel van cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET). Men ging uit van een model waarbij somatische attributies, deconditionering en een focus op lichamelijke sensaties een belangrijke rol spelen bij het in stand houden van ME/CVS-symptomen. [2] Deze aanpak leidde niet tot de verhoopte resultaten. De twee grootste studies, de FINE- en PACE-trial, vonden op lange termijn geen voordeel van deze behandelingen, in vergelijking met een controlegroep. [3] Ook de theoretische grondslag voor dit cognitief gedragsmodel kreeg kritiek. [4] Daarom stapte een aantal gezondheidsinstellingen de afgelopen jaren af van GET en CGT als behandeladvies. In de ontwerptekst voor een nieuwe ME/CVS-richtlijn van NICE worden deze behandelingen expliciet afgeraden: “Do not offer people with ME/CFS any programme based on fixed incremental increases in physical activity” en “Do not offer CBT as a treatment or cure for ME/CFS.” Dat is een opvallende ommekeer die, ons inziens, aandacht verdient in het NTvG.
Controverse rond ME/CVS heeft vaak te maken met dit cognitief gedragsmodel, waar veel patiënten zich niet in herkennen. Een aantal rapporteert nog zieker te zijn geworden worden na behandelingen die hierop zijn gebaseerd. [5] Dat dit model nu steeds minder weerklank vindt kan een stimulans zijn voor vruchtbare samenwerking tussen onderzoekers en patiënten.
Michiel Tack, ondervoorzitter 12ME, Oudenaarde
drs. Ynske Jansen, beleidsmedewerker Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid, Groningen
Referenties
1. Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington: National Academies Press; 2015.
2. Vercoulen JHMM, Swanink CMA, Galama JMD, Fennis JFM, Jongen PJH, Hommes OR, et al. The persistence of fatigue in chronic fatigue syndrome and multiple sclerosis: Development of a model. Journal of Psychosomatic Research. 1998;45:507–17.
3. Wilshire CE, Kindlon T, Courtney R, Matthees A, Tuller D, Geraghty K, et al. Rethinking the treatment of chronic fatigue syndrome-a reanalysis and evaluation of findings from a recent major trial of graded exercise and CBT. BMC Psychol. 2018;6:6.
4. Geraghty K, Jason L, Sunnquist M, Tuller D, Blease C, Adeniji C. The ‘cognitive behavioural model’ of chronic fatigue syndrome: Critique of a flawed model. Health Psychology Open. 2019;6:2055102919838907.
5. Kindlon T. Reporting of Harms Associated with Graded Exercise Therapy and Cognitive Behavioural Therapy in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Bulletin of the IACFS/ME. 2011;19:59–111.