Beschouwing
De behandeling van diabetes mellitus type 2 is sterk geprotocolleerd, en gebeurt in Nederland conform de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ en de behandelrichtlijn van de Nederlandse Internisten Vereniging, die met name over insulinebehandeling gaat.1,2 Bij een man van deze leeftijd zonder belangrijke comorbiditeit en een aanzienlijke levensverwachting is het algemeen aanvaarde doel om te streven naar een HbA1c-concentratie van ≤ 53 mmol/mol, en daarnaast de cardiovasculaire risicofactoren optimaal te behandelen. Bij deze patiënt zou het HbA1c dus minimaal 18 mmol/mol moeten dalen. De NHG-standaard benadrukt de noodzaak om leefstijlveranderingen door te voeren en geeft aan welke behandelmogelijkheden daarvoor zijn. Voor de medicamenteuze behandeling geldt het zogenaamde stappenplan, waarbij stap 1 metformine is en in stap 2 een sulfonylureum(SU)-derivaat wordt toegevoegd. Dit is bij voorkeur gliclazide, maar een ander SU-derivaat bijvoorbeeld glimepiride, zoals bij onze patiënt, kan ook. Bij stap 3 wordt een middellang- of langwerkende insuline toegevoegd…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Belang van leefstijlinterventie
Met grote interesse heb ik dit artikel gelezen. Het bevreemdt me enigszins dat er in de beschouwing met geen woord gerept wordt over het onderliggende mechanisme van DM2 namelijk insuilneresistentie, toch wezenlijk anders dan het onderliggende mechanisme van DM1. In essentie betekent het dat bij DM2 veel meer het doel zou moeten zijn om hyperinsulinemie te bestrijden en niet zozeer alleen maar de hyperglycemie, waarop de huidige richtlijnen en behandelprotocollen zijn gebaseerd. De basis hiervoor wordt gevonden in leefstijlinterventie, waarbij naast struktureel voldoende dagelijkse lichaamsbeweging, vooral goed gebalanceerde voedingspatronen het grote verschil maken. Hierbij is voor veel patiënten vooral een beperking van snelle en geraffineerde koolhydraten zeer effectief en ook duurzaam vol te houden. Daarover is de laatste jaren veel goed onderzoek verschenen. In Nederland zijn er inmiddels goede resultaten bekend van het programma Keer Diabetes2 Om (https://keerdiabetesom.nl/hoe-werkt-het/resultaten-2/). Ook internationaal staat het volop in de belangstelling. Ik geef een vijftal referenties hieronder.
Hans van Kuijk, sportarts
Nutrients 2020: Impact of a ketogenic diet on metabolic parameters in patients with obesity or overweight and with or without type 2 diabetes: A meta-analysis of randomized controlled trials [systematic review of randomized trials; strong evidence]
Diabetes Research and Clinical Practice 2018: Effect of dietary carbohydrate restriction on glycemic control in adults with diabetes: A systematic review and meta-analysis [strong evidence]
BMJ Open Diabetes Research and Care 2017: Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes [strong evidence]
The American Journal of Clinical Nutrition 2018: Effects of low-carbohydrate- compared with low-fat-diet interventions on metabolic control in people with type 2 diabetes: a systematic review including GRADE assessments [strong evidence]
Diabetes, Obesity & Metabolism 2019: An evidence‐based approach to developing low‐carbohydrate diets for type 2 diabetes management: a systematic review of interventions and methods [strong evidence]
reactie auteurs
Wij danken collega van Kuijk hartelijk voor zijn reactie. Het klopt uiteraard dat insulineresistentie door o.a. overgewicht cruciaal is in de pathofysiologie van type 2 diabetes. Het focus van onze bijdrage was een (farmaco)therapeutisch dilemma en niet de pathofysiologie die wij in globale zin bekend veronderstelden. Vanwege deze centrale rol van leefstijl én vanwege het bewijs daarvoor was onze eerste overweging dan ook om bij de patiënt in de casus verder in te zetten op afvallen.
De hardvochtige werkelijkheid in de spreekkamer van huisarts en internist is echter dat meer leefstijlverbeteringen vaak een lastige kaart is. Dit terwijl persisterende hyperglycemie ondertussen potentieel ernstige en irreversibele schade aanricht die met tijdig en juist medicamenteus ingrijpen vaak voorkomen kan worden. Als onze bijdrage de suggestie gewekt heeft dat farmacotherapie in de plaats komt van aandacht voor leefstijl dan kunnen wij collega van Kuijk geruststellen: leefstijl is en blijft cruciaal in de behandeling en begeleiding van patiënten met type 2 diabetes, mét en zonder medicatie. Daarbij kan voor koolhydraatbeperking worden gekozen, maar dat is zeker niet de enige, en ook niet bewezen beste optie.
Cees J. Tack en Floris A. van de Laar
Bariatrische chirurgie overweging
Ik mis in de anamnese het alcoholgebruik. Wanneer dit dagelijks zou zijn, zou dit zeker een reden kunnen zijn om niet alleen het woord "leefstijlcorrectie" te gebruiken, maar hier apart op in te gaan. En wel d.m.v. een alcoholstop totaal voor een proefperiode van 3 maanden met monitoren van bloeddruk 's morgens en 's avonds, natuurlijk naast Hba1c en glucose nu.
Alcohol beschadigt immers bloedvaten, hart en hersens en dient daarom op deze leeftijd niet of sporadisch te worden gebruikt.
Bariatrische chirurgie is hier m.i. "uit den boze" en zelfs niet te overwegen.
Dirk van Hilten, gepensioneerd huisarts