Samenvatting
Doel
Onderzoeken welk percentage patiënten met atriumfibrilleren stopt met direct werkende orale anticoagulantia (non-persistentie van DOAC’s), het vinden van voorspellers van non-persistentie en een vergelijking maken met patiënten die vitamine K-antagonisten (VKA) gebruiken.
Opzet
Beschrijvend registeronderzoek en cohortonderzoek.
Methode
Wij gebruikten gegevens van het register van Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) over het gebruik van DOAC’s en gegevens van een cohort van patiënten met atriumfibrilleren die bij de trombosedienst Leiden werden behandeld met VKA. De gegevens van SFK werden gebruikt om de gebruiksduur van DOAC’s (non-persistentie; het volledig stoppen) te berekenen bij patiënten met atriumfibrilleren die in de periode 1 januari 2012 tot 1 april 2016 met een DOAC begonnen. Daarnaast berekenden wij de non-persistentie van patiënten met atriumfibrilleren die VKA gebruikten tussen 1 januari 2004 en 1 januari 2012 aan de hand van de gegevens van de trombosedienst Leiden. Met multivariabele Cox-regressieanalyse werd beoordeeld of onderliggende factoren de non-persistentie van DOAC’s konden voorspellen.
Resultaten
DOAC-gebruikers (n = 77.333) waren jonger dan VKA-gebruikers (n = 10.079; gemiddeld 70 vs. 73 jaar). De non-persistentie bij DOAC-gebruikers was 34% na 1 jaar en 64% na 4 jaar, vergeleken met 22% na 1 jaar en 36% na 4 jaar voor VKA-gebruikers. Uit de multivariabele analyse bleek dat jonge leeftijd, vrouwelijk geslacht, geen gelijktijdig gebruik van medicatie en therapieontrouw voorspellers waren voor non-persistentie van DOAC gebruik.
Conclusie
De persistentie van de DOAC-behandeling bij patiënten met atriumfibrilleren was in onze studie laag, in overeenstemming met de resultaten van andere observationele studies. De persistentie van behandeling met VKA was hoger dan die van DOAC’s.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Methodologische tekortkomingen
Met belangstelling nam ik kennis van dit artikel. Ik ben het met collega Tieleman eens, dat er methodologische tekortkomingen zijn, omdat in de vele registraties van DOACs en VKA bij atriumfibrilleren, die recent zijn gepubliceerd, niet is gebleken dat een lagere DOAC therapietrouw systematisch tot een hogere incidentie van herseninfarcten heeft geleid. In mijn visie is de belangrijkste tekortkoming het gebruik van de kleine historische controlegroep van VKA in één kliniek, terwijl het DOAC gebruik landelijk werd nagegaan in een periode 10 jaar daarna. Er is veel veranderd in die tijd, ook waar het polyfarmacie betreft. Het is onbegrijpelijk waarom de auteurs niet het VKA gebruik voor atriumfibrilleren zijn nagegaan in dezelfde periode als die van het DOAC gebruik. Dan waren de uitkomsten geloofwaardiger geweest, en waarschijnlijk conform de huidige registraties in de toptijdschriften.
prof dr Freek Verheugt, cardioloog, OLVG, Amsterdam
reactie auteurs
Collega Verheugt stelt dat er methodologische tekortkomingen aan ons artikel zitten omdat niet is gebleken dat een lage DOAC therapietrouw tot een verhoogde incidentie van herseninfarcten leidt. Graag willen wij benadrukken dat ons artikel over het therapietrouw zijn van DOAC gaat en niet in hoeverre therapieontrouw van DOAC al dan niet geassocieerd is met een verhoogde kans op het krijgen van een herseninfarct. Overigens laat de literatuur zien, onder andere aangehaald in de discussie van ons artikel, dat het therapieontrouw zijn van DOAC leidt tot een hogere kans op het krijgen van herseninfarcten. Collega Verheugt stelt verder dat de inclusie van een historische controlegroep van VKA gebruikers (n=10.000, allen 4 jaar gevolgd op therapietrouw) een tekortkoming is van ons onderzoek. Wij zijn het in zoverre met collega Verheugt eens dat elke vergelijking tussen DOAC gebruikers en VKA gebruikers mank gaat in zowel observationeel onderzoek (wegens confounding) als in klinische trials (wegens het niet kunnen generaliseren van trial gegevens naar de risico populatie). Niettemin blijkt ook zonder de vergelijking met VKA gebruikers dat patiënten die DOAC gebruiken therapieontrouw zijn: in ons Nederlands populatieonderzoek onderzoek van n=77.333 DOAC gebruikers met atriumfibrilleren waren 34% van de patiënten gestopt met hun DOAC na één jaar tijd en 43% na twee jaar tijd. Dit hoge stoppercentage is conform andere studies (als beschreven in de discussie van ons artikel) en suggereert dat patiëntmonitoring, wellicht met name in de vroege fase van therapie met een DOAC, het vroegtijdig stoppen van DOAC bij een deel van de patiënten zou kunnen voorkómen. Deze monitoring is een belangrijke en tot nu toe nog deels onvoldoende ontwikkelde taak voor de voorschrijvend arts. Ook trombosediensten, apothekers of huisartsen kunnen hierin wellicht een rol spelen.
namens de auteurs,
Willem Lijfering, klinisch epidemioloog