Acute appendicitis

In dit artikel wordt de bepaling CRP ten onrechte uitgedrukt in mmol/l. De correcte eenheid moet zijn mg/l. 

Het correct vermelden van het aantal leukocyten moet ook altijd als aantal per liter. Dit is nu ook niet consequent gedaan.

Het correct vermelden van eenheden draagt bij aan het vermijden verwarring en potentiele fouten.

dr. B.A. de Boer, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, Atalmedial, afdeling laboratoria, Amsterdam (www.atalmedial.nl)

Met veel interesse lazen wij de Klinische Les over acute appendicitis van Collega Bom et al. De auteurs voeren  hierin twee patiënten ten tonele: een patiënt met “simpele  appendicitis” die succesvol met alleen antibiotica werd behandeld en een patiënt met “complexe appendicitis”,  die succesvol chirurgisch behandeld werd.  In de beschouwing  schrijven de auteurs dat betere herkenning van de twee verschillende entiteiten, zal leiden tot  een betere,  gedifferentieerde behandeling van acute appendicitis.  Het voorstel tot deze tweedeling is afkomstig uit de nieuwe Richtlijn Appendicitis,  en is vooral praktisch en semantisch van aard. Toch doet het streven naar een strikte tweedeling naar ons idee niet geheel recht aan het pathofysiologische mechanisme van appendicitis. Vanaf de eerste herkenning van het ziektebeeld van appendicitis door Sir Reginald Fitz in 1886, is obstructie van het lumen erkend als startpunt van iedere appendicitis. Later uitgevoerde experimenten door Wangensteen bevestigden de cascade: obstructie  hoge intraluminale druk ischemie en necrose  bacteriële aanval en perforatie. Hier bovenop komt dan het menselijke afweermechanisme dat met zijn ontstekingsreactie het ziekteproces van appendicitis op zeer verschillende wijzen kan laten verlopen: van een kort, abortief en mild beloop tot een levensbedreigende geperforeerde appendicitis, met alle varianten daar tussenin. Het veelvuldig en laagdrempelig gebruik van echografie bij appendicitis patiënten in onze kliniek, bevestigden de veronderstellingen van Fitz en Wangensteen, dat obstructie van het lumen het startpunt is van iedere vorm van appendicitis. Verder werd eveneens duidelijk dat, ook zonder het gebruik van antibiotica, appendicitis niet zelden in een vroeg stadium geneest, de zogenaamde spontaneously resolving appendicitis  (Cobben  et al, Radiology 2000; 215: 349-52). Niet onverwacht, komen de klinische en echografische kenmerken van deze vorm in veel opzichten overeen met de door de auteurs beschreven “simpele appendicitis”. Interessant is dat zowel in de studie van Cobben als in de antibiotica-studie van Salminen et al (JAMA 2018; 320: 1259-65), het recidiefpercentage ongeveer 40 % is. Een ruwe schatting van het aandeel van patiënten dat zich op de SEH met appendicitis presenteert en in een vroeg stadium spontaan geneest, is een op vijf.

Zoals de auteurs zelf al aangeven, blijft het grote probleem om op basis van laboratorium, kliniek en beeldvorming, aan te geven welke patiëntengroep - ook op de lange termijn - het goed doet met alleen antibiotica, en welke groep gebaat is bij een appendectomie. Omdat het hier naar ons idee gaat om verschillende uitingen van hetzelfde spectrum, zal een scherpe scheidslijn moeilijk blijven. 

Wij denken dat het goed is dat er op deze wijze aandacht wordt geschonken aan de mogelijkheid van primair antibiotische behandeling bij een geselecteerde groep patiënten met een eerste, milde aanval van appendicitis. De auteurs laten in hun beschouwing wel de vraag achterwege of het primair en definitief behandelen van appendicitis met antibiotica per saldo en op de lange termijn, eigenlijk wel een goed idee is. De recidieven binnen 5 jaar zijn met 40 % aanzienlijk, terwijl een laparoscopische appendectomie, mits uitgevoerd in een vroeg stadium van de ziekte, een zeer veilige ingreep is.

Lodewijk P.J. Cobben, radioloog HMC, Den Haag

Frank M. Zijta, radioloog HMC, Den Haag