Samenvatting
Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen. Omdat deze tumoren meestal door vroegdiagnostiek worden gevonden, zijn zij vaak nog tot de prostaat beperkt. Het niet actief behandelen, maar wel actief volgen of waakzaam afwachten zijn volwaardige opties voor mannen met deze diagnose. Bij actief volgen krijgen mannen een gestructureerde follow-up met vervolgbepalingen van het prostaatspecifiek antigen (PSA) en prostaatbiopten, veelal ondersteund door MRI. Wanneer de tumor zich verder ontwikkelt, kan alsnog actieve behandeling worden ingezet. Met deze benadering is de 10-jaarsoverleving groot en hoeft een aanzienlijk deel van de mannen niet behandeld te worden. Bij waakzaam afwachten vindt geen structurele controle plaats, maar wordt gewacht tot de prostaatkanker klachten geeft. Die betreffen vooral botpijn door metastasering en obstructie van de plasbuis door lokale groei. Uitleg over deze opties is essentieel en huisartsen kunnen hierbij een belangrijke rol spelen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
'Polderen' kan leiden tot fraaie oplossingen
Dit consensusstuk bewijst dat niet alleen bij pensioenkwesties maar ook bij screeningsproblemen -soms langdurig- 'polderen' tot fraaie praktische voorstellen voor praktische oplossingen kan leiden.
prof.dr. Siep Thomas, em. hoogleraar Huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam
Onderscheid mannen met prostaatkanker naar familiair voorkomen
Het lijkt mij van belang een onderscheid aan te aanbrengen in de populatie mannen met prostaatkanker. Ik miste een leeftijdscriterium. Als een (jonger) iemand uit een familie komt waarin al op jongere leeftijd (< 50 jaar) prostaatkanker symptomatisch is voorgekomen, dan denk ik dat actieve behandeling van ook asymptomatische carcinomen bij zo'n persoon gewenst is. Of is er ooit vastgesteld dat ook in deze groep de 10-jaarsoverleving goed is bij 'watchful waiting' ?
Kees Rovers, SCEN-arts
Wanneer is prostaatkanker werkelijk onschuldig?
In 1985 wezen Feinstein et al. op het probleem dat wanneer met nieuwe - veelal gevoeligere - diagnostica kanker wordt ontdekt, de kennis over het natuurlijke beloop van die tumor opnieuw moet worden onderzocht en vastgesteld. [1] Met name al dan niet opportunistische screening op kanker brengt ziekte aan het licht die anders nooit klinisch manifest zou zijn geworden. Dat geldt zeker voor prostaatkanker. Kunnen we betrouwbaar onderscheid maken tussen tumoren die wél behandeld moeten worden en tumoren waar rustig observeren en afwachten gerechtvaardigd is?
De tabel in het artikel van Blanker & Bangma somt een aantal criteria op, maar de vraag is hoe die werden gevalideerd: is dat op grond van correlaties met het natuurlijke beloop, vastgesteld op nieuwe populaties prostaatkankerpatiënten zoals die zijn ontstaan na verandering van de diagnostiek? En hoe valide zijn die criteria vanuit methodologisch oogpunt?
De palpatoire tumoruitbreiding bij rectaal onderzoek is uitermate subjectief. Is de voelbare nodus wel een tumorhaard? Is de tumoruitbreiding, vasgesteld met MRI-onderzoek niet relevanter? Datzelfde probleem geldt ook voor de geschatte tumorload in de biopten: is die wel representatief voor de aard en de uitbreiding van het tumorproces?
Het laatste punt betreft de Gleasonscore. Die is steeds de optelsom van het dominante tumorpatroon met de aanwezigheid van andere, mogelijk meer maligne componenten. Bij een Gleason score van 7 (= 3 + 4) betekent dat de aanwezigheid van minder goed gevormde tumorbuizen. Juist die gradering 4 blijkt echter slecht reproduceerbaar. [2] Dat vraagt nader onderzoek naar betere standaardisering.
De problematiek van overdiagnostiek en dus van overbehandeling is bij prostaatcarcinoom imposant. [3] Het is goed dat Blanker & Bangma dit probleem onder de aandacht hebben gebracht in dit fraaie themanummer over kanker. De indicaties tot wel of niet afwachten in de tabel lijken - in de woorden van Siep Thomas - eerder op basis van polderen dan dat deze voldoende evidence-based zijn. We hebben nog een lange weg te gaan.
Prof.dr. Raimond Giard, klinisch patholoog n.p. en klinisch epidemioloog
1. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med. 1985;312:1604–8.
2. Shah RB, Zhou M. Recent advances in prostate cancer pathology: Gleason grading and beyond. Pathol Int. 2016;66(5):260–72.
3. Loeb S, et al. Overdiagnosis and overtreatment of prostate cancer. Eur Urol 2014;65(6):1046–55.
Reactie van auteurs op de ingezonden commentaren
Bij afwegingen over wel of niet behandelen wordt veelal leidraad opgesteld o.b.v. afweging en consensus. Hierbij spelen de karakteristieken van patiënten en tumoren, die in de afgelopen decennia veranderden voor deze populatie, een belangrijke rol.
Dat bij een individuele besluitvorming vervolgens lotgenoten in de familie een belangrijke invloed hebben is herkenbaar. De suggestie van collega Rovers sluit daarbij aan. Bij prostaatkanker komt het voor dat door een dergelijke druk ook bij laag risico carcinomen makkelijker leidt tot invasieve behandeling, zonder wetenschappelijke onderbouwing van het nut hiervoor. Immers, in slechts in een klein percentage is er sprake van genetische belasting door bijvoorbeeld BRCA2 borstkanker gen mutaties in de familie. Consultatie bij een Klinisch Geneticus is dan nodig, omdat alleen bij deze uitzonderlijke gevallen opgemerkt is dat de prostaatkanker een agressiever biologisch beloop kan hebben. Verbetering van overleving door vroege behandeling is nog niet aangetoond en een strikt leeftijdscriterium is niet aan te geven [1]. Actief behandelen van familieleden van jonge prostaatkankerpatiënten is hierbij, evenals het screenen van deze groep, eerder het invoelbare gevolg van psychologische aspecten, dan van medisch onderbouwde noodzaak.
Collega Giard vraagt zich terecht af of voor al deze afwegingen voldoende wetenschappelijke onderbouwing is. We benadrukken hierbij dat het gebruik van de PSA bepaling niet nieuw is en al sinds de introductie ervan begin jaren negentig de kenmerken van de populatie met prostaatkanker danig heeft veranderd. Grote observationele studies, waaronder de ERSPC kennen inmiddels ook een lange follow-up, waarmee veel nieuwe kennis is vergaard. Voortdurend vernieuwende diagnostiek levert uiteraard een probleem op. De richtlijnen zijn altijd gebaseerd op oudere observaties waarvan het 20 jaar nam om deze te verkrijgen. Evenwel vormen dergelijke ervaringen het best mogelijke advies voor de huidige praktijk. Nieuwe technieken worden hierop geprojecteerd en uitkomsten van kleine kortdurende studies geëxtrapoleerd om hun waarde te beoordelen. Sommige traditionele observaties blijven toch zeer robuust: het voelen van een nodus blijkt, ondanks de aanzienlijke tussen-beoordelaarsvariatie, toch een statistische relevante voorspeller te zijn op de aanwezigheid van een prostaatkanker. Zondermeer neemt de invloed van een dergelijk risicofactor met de tijd en door betere diagnostiek af. De interpretatie van de MRI is op weg, maar voldoet in veel aspecten nog niet aan alle verwachtingen. Ondanks het gebruik van de ‘Precise’ criteria voor beoordeling van de afbeeldingen, ontbreekt consensus over de evolutie van een MRI-laesie en hoe deze te vervolgen [2]. Hier geldt ook dat de ‘expert’ opinie door ervaring nog steeds het beste is wat we hebben en dat deze met voorzichtigheid gebruikt moet worden om aanbevelingen te doen. Ook de beoordeling van de histologie voor bepaling van de agressiviteit score volgens Gleason kan momenteel nog niet vervangen worden door bijvoorbeeld een profiel van moleculaire merkstoffen of genen vanwege te grote variatie. We zijn het met collega Giard eens dat er nog een lange weg te gaan is. Met onze aanbevelingen hopen wij onderwijl de overbehandeling die nadrukkelijk kleeft aan deze diagnose verder in te dammen.
1] J Clin Oncol. 2018 Feb 1;36(4):414-424.
2] Eur Urol. 2017 Apr;71(4):648-655.