Kounis-syndroom

Inleiding

Dat coronairarteriën betrokken kunnen zijn bij een allergische reactie is nauwelijks bekend en wordt vaak niet herkend.1 Al in 1950 werd melding gemaakt van een allergische origine van een myocardinfarct na het ontstaan van urticaria bij de toediening van penicilline.2 Toch werd ‘allergische angina pectoris’ pas in 1991 als zelfstandige entiteit geponeerd door de Griekse cardioloog Nicholas Kounis.3 Het naar hem vernoemde syndroom wordt gedefinieerd als het optreden van een acuut coronair syndroom (ACS) dat samenhangt met mestcelactivatie bij een allergische reactie.4 In dit artikel geven wij de eerste beschrijving van een patiënt met het Kounis-syndroom in de Nederlandse literatuur.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 63-jarige man, onderging onder algehele anesthesie een excisie van een lipoom op de hand. De voorgeschiedenis vermeldde hypercholesterolemie en diverticulitis. Patiënt rookte (inmiddels 40 pakjaren) en was bekend met allergieën voor diverse antibiotica.

Na een preoperatieve gift paracetamol kreeg de patiënt narcose met propofol, fentanyl en sevofluraan. Postoperatief kreeg hij op de verkoeverkamer 75 mg diclofenac opgelost in 100 ml fysiologisch zout intraveneus, welke hoeveelheid in 10 min inliep. 2 min nadat de dicofenac was ingelopen werd de patiënt misselijk, somnolent en hypotensief (bloeddruk: 50/38 mmHg). Hierop werd 15 mg efedrine en 200 µg fenylefrine intraveneus toegediend en kreeg hij NaCl 0,9% per infuus. Omdat dit onvoldoende effect had, werd een ecg vervaardigd. Deze vertoonde het beeld van transmurale ischemie van de onderwand (figuur 1), waarvoor de cardioloog werd verwittigd.

Figuur 1

Ecg van een patiënt die plotseling hypotensief was geworden na toediening van diclofenac

De patiënt werd vervolgens dyspnoïsch en vertoonde gegeneraliseerd erytheem. Onder de werkdiagnose ‘anafylactische shock’ kreeg hij achtereenvolgens intraveneus 20 en 50 μg adrenaline, 100 mg hydrocortison en 2 mg clemastine toegediend. Tevens kreeg de patiënt adrenaline via verneveling (5 ml adrenaline-oplossing 1:1000). De bloeddruk normaliseerde, maar na 5 min werd de patiënt bradycard (hartfrequentie: 15 slagen/min); het is niet te achterhalen of sprake was van een sinusbradycardie, een sinoatriaal (SA) blok of een atrioventriculair (AV) blok. De bloeddruk was op dat moment niet meer meetbaar. Hierop gaven wij 0,5 mg atropine en 100 µg adrenaline intraveneus, waarna de hemodynamiek herstelde.

Figuur 2

Ecg na herstel van de bloeddruk bij de patiënt

Het tweede ecg vertoonde niet-afwijkende ST-segmenten (figuur 2). 20 min later meldde de patiënt plots pijn op de borst. Het ecg wees nu op een acuut voorwandinfarct (figuur 3), waarop de cardioloog overging tot spoed-coronairangiografie na een orale gift van 180 mg ticagrelor.

Figuur 3

Ecg ten tijde van pijn op de borst

Bij de coronairangiografie constateerden wij een occlusie van de ramus interventricularis anterior (‘left anterior descending artery’, LAD) van de linker coronairarterie. Wij gingen over tot een percutane coronaire interventie (PCI) met trombosuctie van een vers uitziende trombus in de LAD en plaatsing van een stent. Angiografie toonde een stenose van minder dan 50% in de rechter coronairarterie (figuur 4a). De enzymbepalingen en echografie wezen op een doorgemaakt voorwandinfarct en een sterk verminderde linkerventrikelejectiefractie, mogelijk een gevolg van emboli vanuit de trombus. De tryptaseconcentratie in serum was 25,4 µg/l (referentiewaarde: ≤ 11,4), wat past bij anafylaxie. Na een proefdosis carbasalaatcalcium schreven wij hiervan een onderhoudsdosering voor. De patiënt kreeg het advies geen andere NSAID’s te gebruiken.

Figuur 4

Acuut voorwandinfarct bij een anafylactische reactie

Coronairangiogrammen van een patiënt met het Kounis-syndroom

Er deden zich geen andere complicaties voor. Na een revalidatietraject hield de patiënt een verminderde inspanningstolerantie. Wij meldden de anafylactische reactie bij Bijwerkingencentrum Lareb.

Angiogram van de rechter coronairarterie. De stenose die hierop zichtbaar is beslaat minder dan 50% van het lumen.

Angiogram van de ramus circumflexus van de linker coronairarterie. De ‘left anterior descending artery’ (boven in beeld) is afgesloten.

Angiogram van de ‘left anterior descending artery’ (LAD, boven in beeld) na plaatsing van een stent. De LAD is weer doorgankelijk.

Beschouwing

Wij beschrijven een patiënt met een anafylactische reactie op diclofenac, gecompliceerd door transmurale ischemie van de onderwand van het hart en een acuut voorwandinfarct.

In de literatuur wordt de coïncidentie van een allergische reactie en een ACS als ziekte-entiteit geduid; deze wordt het Kounis-syndroom genoemd.3 Wij zijn het ermee eens dat deze coïncidentie als een aparte ziekte-entiteit wordt beschouwd, omdat deels sprake is van een aparte pathofysiologie. Deze hangt samen met de activatie van mestcellen – die talrijk aanwezig zijn in het hart – met vrijkomende mediatoren als histamine, tryptase, leukotriënen, prostaglandinen en ‘platelet-activating factor’ en met de werking hiervan op het coronairsysteem.3,5-9 De hypersensitiviteit kan leiden tot het Kounis-syndroom, waarin 3 typen zijn te onderscheiden (tabel).3,4,6,8 Antibiotica en insectenbeten zijn de meest frequente triggers van dit syndroom. Ook zijn NSAID’s als uitlokkende agentia beschreven.4,10

Tabel

Kounis-syndroom: combinatie van een allergische reactie en een acuut coronair syndroom4,6

Epidemiologie

Betrouwbare cijfers over de prevalentie van het Kounis-syndroom ontbreken door een gebrek aan prospectieve studies en onderdiagnostiek.1,4 Mogelijk wordt de cardiale betrokkenheid bij patiënten met dit syndroom niet herkend doordat andere, niet-cardiale symptomen van de allergie op de voorgrond staan.3,5-7 Hoewel de prevalentiecijfers vermoedelijk een onderschatting zijn, is ook de werkelijke prevalentie waarschijnlijk laag. In een review van 175 casuïstische mededelingen bleek Kounis-syndroom type 1 het vaakst beschreven te zijn (72,6%).4 Vanwege de allergische etiologie komt dit syndroom relatief frequent op jonge leeftijd voor.1,4

Herkenning en behandeling

Vroegtijdige herkenning is cruciaal, omdat de tijd tot het moment van coronaire reperfusie de belangrijkste prognostische factor is. Daarom moet aan een ACS gedacht worden wanneer een patiënt bij een allergische reactie cardiale klachten krijgt of hemodynamisch instabiel wordt.4,6,8

Er zijn geen specifieke richtlijnen voor de behandeling van patiënten met het Kounis-syndroom. Naar onze mening is een specifieke richtlijn ook niet noodzakelijk, omdat de therapie zich logischerwijs dient te richten op zowel de anafylaxie als het ACS.4 Volgens de richtlijn van de World Allergy Organization is adrenaline de hoeksteen van de behandeling van anafylaxie.7,9 Adrenaline beïnvloedt de systemische reactie door remming van het vrijkomen van ontstekingsmediatoren. In geval van anafylaxie verbetert adrenaline de coronaire perfusie door enerzijds de perifere vaatweerstand te laten toenemen en anderzijds door de myocardcontractiliteit en hartfrequentie te verhogen, waardoor de cardiale output toeneemt.

Naast adrenaline worden glucocorticoïden en antihistaminica aanbevolen.7,9 De cardiale component van het Kounis-syndroom dient in de eerste en tweede lijn achtereenvolgens opgevangen en behandeld te worden volgens de vigerende protocollen voor het ACS van de NHG en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie.4,6,8

Bij onze patiënt was de perfusie van het hart achtereenvolgens in 2 verschillende stroomgebieden bedreigd. De afwijkingen op het eerste ecg – en wellicht ook de ernstige bradycardie – waren uitingen van een bedreigde perfusie in de onderwand (zie figuur 1). De aanvoerende rechter coronairarterie bleek echter geen hemodynamisch significante stenose te bevatten. Wij concluderen dat er sprake is geweest van een coronairspasme van deze arterie (Kounis-syndroom type 1, zie de tabel). Hierbij kan differentiaaldiagnostisch gedacht worden aan een effect van de toegediende sympathicomimetica (efedrine, fenylefrine, adrenaline), die mogelijk bijgedragen hebben aan het coronairspasme.

Het tweede fenomeen werd ingeluid met pijn op de borst. Het derde ecg toonde tekenen van ischemie van de voorwand (zie figuur 3). De bevindingen bij de spoed-PCI van de LAD bevestigden deze lokalisatie. Hoewel er geen pathologisch onderzoek van de trombus is verricht, is het aannemelijk dat aan het voorwandinfarct een plaqueruptuur en trombusvorming ten grondslag lagen, als onderdeel van het Kounis-syndroom type 2.3,6,7

Conclusie

Bij een patiënt met een allergische reactie is het niet vanzelfsprekend om aan cardiale complicaties te denken. Waarschijnlijk wordt de combinatie van een allergische reactie en een acuut coronair syndroom – het Kounis-syndroom – te weinig herkend.1,3,4 Snelle behandeling van de allergische reactie en de implicaties hiervan voor het coronaire systeem is van cruciaal belang voor de prognose van dit potentieel levensbedreigende ziektebeeld.4,6,8