Medicamenteuze behandeling van pijn bij ouderen

Casus

Een 79-jarige patiënte heeft uw spreekuur de laatste maanden enkele malen bezocht in verband met lang bestaande rugpijn. De rugpijn lijkt neuropathische kenmerken te hebben, met uitstraling in haar linker bovenbeen. De pijn beperkt haar bij het lopen. Daardoor komt ze niet meer buiten. Zij is verder bij u bekend met lichte cognitieve klachten en hartfalen. Zij gebruikt naast perindopril en furosemide als pijnmedicatie paracetamol 500 mg zo nodig, tramadol 25 mg 3 dd en amitriptyline 50 mg 1 dd. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen nieuwe bevindingen en u vindt geen aanwijzing voor een wervelfractuur of hernia. Wat doet u met de pijnstilling? Hoogt u de pijnmedicatie op? Geeft u een nieuw middel? Stopt u medicatie?

Minimaal een kwart van de ouderen rapporteert pijn.1 Terwijl veel ouderen pijnmedicatie gebruiken, is er weinig bekend over de veiligheid en effectiviteit van deze medicatie bij ouderen, mede omdat deze groep zelden vertegenwoordigd is in klinische studies.

Door fysiologische en pathofysiologische veranderingen bij veroudering kunnen de farmacokinetiek (wat doet het lichaam met het geneesmiddel) en -dynamiek (welk effect heeft het geneesmiddel op het lichaam) veranderen. Geneesmiddelinteracties kunnen daarnaast effecten versterken of verzwakken.2 Dit alles kan leiden tot meer bijwerkingen en soms tot afname van effectiviteit.

De kwetsbaarheid van veel ouderen maakt dat de impact van bijwerkingen zo groot kan zijn dat, terwijl de pijn afneemt, het functioneren fors verslechtert. Pijnbehandeling bij ouderen vraagt daarom om gerichte vaardigheden en kennis.3-5

In dit artikel geven we vanuit klinisch farmacologisch perspectief 10 tips voor het voorschrijven van pijnstilling bij ouderen. Voor meer informatie over farmacologische en niet-farmacologische opties zijn goede richtlijnen beschikbaar, zoals de multidisciplinaire richtlijn ‘Pijn’ van Verenso en de NHG-standaard ‘Pijn’.3,5 Het is belangrijk dat de arts zich realiseert dat ‘ouderen’ een heterogene populatie vormen. Daarom moet de behandeling altijd maatwerk zijn.

Achtergrond

De oorzaken van pijn bij ouderen zijn divers en hangen onder andere samen met de frequent voorkomende multimorbiditeit.1 Chronische pijn wordt bij ouderen vaak veroorzaakt door musculoskeletale stoornissen. Maar ook neuropathie, hoofdpijn en abdominale pijn worden frequent gerapporteerd. Het is niet ongebruikelijk dat de patiënt meerdere onafhankelijke pijnklachten tegelijk rapporteert wanneer goed wordt doorgevraagd.6

Naast de vele mogelijke oorzaken van pijn maakt ook de grote variatie in pijnbeleving en pijngedrag de diagnostiek en behandeling lastig. Bij verschillende vormen van dementie lijkt bijvoorbeeld de pijngewaarwording te veranderen en is het voor de patiënten lastiger om goed te communiceren over pijn.3,7 Het hebben van pijn kan gepaard gaan met depressie, angst, verminderde zelfredzaamheid, slaapproblemen, sociale isolatie, fysieke inactiviteit, achteruitgang in cognitief functioneren en een verminderde kwaliteit van leven.8-9

Farmacokinetiek bij ouderen

Bij het voorschrijven van medicatie aan ouderen is het belangrijk rekening te houden met de kans op geneesmiddel-geneesmiddelinteracties, geneesmiddel-ziekte-interacties en de veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek.10,11

De farmacokinetiek wordt beschreven in 4 fases: absorptie, distributie, metabolisering en excretie. Veroudering heeft weinig invloed op de absorptie van pijnmedicatie. De distributie van geneesmiddelen kan door toename van het vetcompartiment ten opzichte van het watercompartiment wel veranderen. Bij lipofiele pijnstillers als fentanyl en buprenorfine leidt dit tot een toename van het verdelingsvolume en een langere halfwaardetijd, waardoor lipofiele pijnmedicatie minder vaak gedoseerd kan worden.

Bij cachexie daarentegen neemt het verdelingsvolume van lipofiele geneesmiddelen af, met hogere plasmaspiegels en een kortere eliminatiehalfwaardetijd als gevolg. Dit alles maakt dat lipofiele geneesmiddelen bij orale of parenterale toediening aan cachectische patiënten vaak lager en vaker moeten worden gedoseerd. Bij cutane toediening daarentegen kan de opname van fentanyl en buprenorfine uit de pleister afnemen door te weinig subcutaan vet bij cachexie.

De relatieve afname van het watercompartiment bij veroudering kan ervoor zorgen dat de plasmaspiegel van hydrofiele geneesmiddelen stijgt. Dit wordt veelal snel gecompenseerd door een toename van de klaring. Wel is het in dit geval verstandig een lagere oplaaddosering te kiezen.

Veroudering heeft zelden effect op de metabolisering van geneesmiddelen door de lever. De metabolisering van veel analgetica verloopt primair via het cytochroom P450(CYP)-enzymsysteem (fase 1-reactie), waarbij metabolieten worden gevormd die – eventueel via een fase 2-reactie waarbij de metaboliet wateroplosbaar wordt gemaakt – kunnen worden uitgescheiden via urine of faeces.12

Het CYP-enzymsysteem kent meerdere iso-enzymen. Voor het metabolisme van opioïden zijn vooral CYP3A4 en CYP2D6 relevant. Het CYP2D6-iso-enzym kent een grote genetische variatie. Bij ongeveer 1-2% van de Kaukasische bevolking heeft dit enzym een sterk verhoogde activiteit (‘ultra-rapid metaboliser’, UM ) en bij 5-9% een sterk verlaagde activiteit (‘poor metaboliser’, PM).

Fase 1-reacties kunnen door comedicatie worden geremd of versneld (inductie). Remming treedt op door competitie op de receptor; dit begint snel na inname van de remmende comedicatie en is ook weer snel opgeheven na het staken hiervan. Een inductor stimuleert de expressie van de CYP-enzymen op genniveau. Deze interactie zal dus pas na enkele dagen tot weken optreden en ook pas na dagen tot weken na het staken van de inductor totaal verdwenen zijn. De belangrijkste substraten, inductoren en remmers kunnen worden gevonden op de website van de Indiana University School of Medicine ( http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/).13

Verreweg de belangrijkste farmacokinetische verandering bij veroudering is de afname in renale klaring. Het verschil in achteruitgang van de nierfunctie tussen patiënten is echter groot. Bij ongeveer 1 op de 3 ouderen neemt de nierfunctie nauwelijks af. Wanneer geneesmiddelen via de nier geklaard worden, kan bij nierfunctiestoornissen accumulatie optreden met een langere halfwaardetijd en toename van bijwerkingen als gevolg.10

Er is weinig onderzoek verricht naar het effect van veroudering op de farmacodynamiek. Bij veroudering neemt voor veel receptoren de receptordichtheid af en de receptoraffiniteit toe. Ouderen zijn in het algemeen gevoeliger voor de effecten van medicatie. Dit geldt sterk voor opioïden en voor psychofarmaca, zoals antidepressiva en anti-epileptica.

Tip 1

Houd rekening met een veranderd metabolisme van de pijnmedicatie

De metabolisering van fentanyl, tramadol, oxycodon en codeïne verloopt via een fase 1-reactie (via CYP3A4 en – voor de laatste 3 – ook via CYP2D6) en is dus vatbaar voor interacties met comedicatie. Omdat buprenorfine en methadon voornamelijk via een fase 2-reactie worden gemetaboliseerd is de invloed van comedicatie op de effectiviteit en bijwerkingen beperkt.

Om de effecten van veranderde metabolisering in te kunnen schatten is het belangrijk te weten hoe de werking van het geneesmiddel tot stand komt. De analgetische werking van fentanyl en oxycodon wordt grotendeels door de moederstof bepaald, zodat remming van de metabolisering door comedicatie tot overdosering kan leiden; comedicatie die metabolisering induceert, leidt bij deze middelen juist tot verminderde pijnstilling. Bij tramadol en codeïne is het omgekeerde het geval: hier zijn het juist de via CYP2D6 gevormde actieve metabolieten (respectievelijk O-desmethyltramadol en morfine) die voor de effecten zorgen. Bij deze middelen zorgt inductie van het CYP-systeem dus eerder voor bijwerkingen.

De kans op verminderde effectiviteit of toename van bijwerkingen door veranderde metabolisering is het grootst bij fentanyl, omdat dit middel grotendeels via één route (CYP3A4) worden gemetaboliseerd. Het gelijktijdig gebruik van fentanyl met sterke CYP3A4-remmers kan resulteren in een verhoogde plasmaconcentratie, dus een versterkte of langer durende werking en meer kans op ademhalingsdepressie. Bij oxycodon wordt remming van metabolisering van de ene route deels gecompenseerd door de andere. Als echter gelijktijdig beide metaboliseringsroutes worden geremd, kan ook oxycodon ernstige bijwerkingen geven.

Verschillen in metabolisering kunnen behalve door comedicatie ook door genetische variatie van het CYP2D6-iso-enzym worden verklaard. Bij patiënten met het UM-fenotype kan de standaarddosering van codeïne en tramadol leiden tot ernstige bijwerkingen door versterkte omzetting naar de actieve metabolieten. Zo treedt sedatie door codeïne bij ultrasnelle metaboliseerders veel vaker op dan in de algemene bevolking. Als bij UM de alternatieve metaboliseringsroute door gebruik van CYP3A4 remmers wordt afgesloten, kan een levensbedreigende situatie ontstaan. Bij PM zal het analgetisch effect van standaarddoseringen codeine of tramadol matig zijn. Oxycodon wordt grotendeels door CYP3A4 omgezet in de zwak potente metaboliet noroxycodon en in geringe mate door CYP2D6 in het sterk potente oxymorfon, zodat de invloed van de verschillende fenotypes van CYP2D6 hierbij verwaarloosbaar is.13

Morfine wordt niet via een fase 1-reactie gemetaboliseerd en kan worden gebruikt als alternatief voor pijnstillers die via CYP3A4 en CYP2D6 worden gemetaboliseerd.

Adviezen voor de bewaking van effecten op geleide van farmacogenetica kunnen worden gevonden via de KNMP Kennisbank ( https://kennisbank.knmp.nl/).

Tip 2

Houd rekening met de renale klaring van pijnmedicatie

Bij ouderen is frequent sprake van een afname van de glomerulaire filtratie. Dit leidt tot toename van de halfwaardetijd van medicamenten of metabolieten die voornamelijk renaal worden geklaard. Bij gelijkblijvende dosering leidt dit dus tot stapeling. Bij verminderde klaring (veelal < 30 ml/min) dient daarom gekozen te worden voor een langer doseringsinterval of een lagere dosis.

Van de opioïden worden tramadol (actieve metaboliet: O-desmethyltramadol) en morfine (actieve metaboliet: morfine-6-glucuronide) renaal geklaard. Bij patiënten met nierfunctiestoornissen hebben oxycodon, fentanyl en hydromorfon hebben de voorkeur, omdat de dosering bij een verminderde klaring niet aangepast hoeft te worden. Ook bij co-analgetica als gabapentine, carbamazepine en pregabaline dient de dosering aangepast te worden aan de nierfunctie. Een bruikbaar hulpmiddel voor de aanpassing van medicatie op basis van de nierfunctie is de app NierDosering van de KNMP, die ook richtlijnen en achtergronden bevat.

Tip 3

Vermijd het voorschrijven van NSAID’s

Veel patiënten gebruiken NSAID’s zonder dat hun arts of apotheker daar van op de hoogte is. Bij ouderen zijn deze middelen frequent betrokken bij ernstige bijwerkingen.

De bijwerkingen van NSAID’s zijn op grond van hun farmacologische werking – remming van de prostaglandinesynthese – goed te verklaren. Wanneer de nierperfusie afneemt, zoals bij hypotensie of hartfalen, zorgt toename van de renale prostaglandinesynthese voor voldoende perfusie. NSAID’s – ook de COX-2 selectieve – verstoren dit compensatiemechanisme en leiden daardoor tot water- en zoutretentie met hartfalen, hypertensie, acute nierfunctiestoornissen en hyperkaliëmie. Verder kunnen NSAID’s nierfunctiestoornissen door acute interstitiële nefritis of papilnecrose veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met diuretica verhoogt het risico op nierfunctiestoornissen. Ook ACE-remmers en angiotensine-II-receptorblokkers (ARB’s) zijn in combinatie met NSAID’s berucht om het ontstaan van nierfalen.

Wanneer bij ouderen toch wordt gekozen voor een NSAID, dient de nierfunctie voorafgaand aan en 1 week na start van het NSAID te worden bepaald; daarna wordt de nierfunctie bepaald op indicatie.

In de maag veroorzaken NSAID’s door remming van COX-1 erosies, ulcusvorming en bloedingen. Patiënten boven de 70 jaar die een niet-COX-2-selectief NSAID gebruiken, moeten daarom altijd een protonpompremmer voorgeschreven krijgen. Er zijn aanwijzingen dat een protonpompremmer ook meerwaarde heeft bij gebruik van COX-2-remmers bij ouderen met een hoog gastro-intestinaal bloedingsrisico. COX-2-selectieve NSAID’s geven weliswaar minder gastro-intestinale bijwerkingen, maar worden toch niet als alternatief aanbevolen, omdat zij het risico op cardiovasculaire complicaties verhogen zonder aangetoonde voordelen ten opzichte van de klassieke NSAID’s in combinatie met een protonpompremmer.3,5

Op farmacologische gronden heeft van de NSAID’s naproxen de voorkeur in verband met een gunstig effect van COX-1-remming op de trombocyt, waardoor het trombotisch risico afneemt. Er is nog geen consensus over de geschiktste NSAID voor patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken. Op theoretische gronden zou diclofenac of een COX-2-selectief middel hierbij de voorkeur hebben omdat zij het antitrombotisch effect van acetylsalicylzuur niet verminderen.14,15

Het algemene advies is om bij ouderen geen NSAID’s voor te schrijven. Als toch voor een NSAID wordt gekozen is het advies zo kort mogelijk en met een zo laag mogelijke dosering te behandelen, met actieve monitoring op bijwerkingen.15

Tip 4

Paracetamol blijft de basis van pijnbehandeling bij ouderen

Paracetamol is een veilig analgeticum. Het adagium ‘start low and go slow’ gaat bij paracetamol niet op. Pas bij gebruik in voldoende hoge dosering kan geconcludeerd worden dat het niet werkzaam is.

Paracetamol wordt in de lever grotendeels gemetaboliseerd via een fase 2-reactie en slechts beperkt via een fase 1-reactie (voornamelijk CYP2E1).16 Bij overdosering van paracetamol wordt via CYP2E1 de hepatotoxische metaboliet N-acetyl-p-benzochinonimine (NAPQI) gevormd, die normaliter wordt weggevangen door gluthation. De hoeveelheid glutathion is echter beperkt, waardoor toch irreversibele leverbeschadiging kan ontstaan. Risicofactoren daarvoor zijn onder andere: leverziekte, het gebruik van CYP2E1-inducerende middelen als carbamazepine, lichaamsgewicht < 50 kg, vasten, een slechte voedingstoestand (vooral eiwitarm dieet) en alcoholisme.2 Onderzoeken naar de invloed van veroudering op de toxiciteit laten tegenstrijdige resultaten zien.2,17

Voor de dosering van paracetamol bij ouderen bestaan geen harde gegevens. Richtlijnen adviseren maximaal 2,5 g paracetamol per dag bij chronisch gebruik en bij meerdere risicofactoren maximaal 1,5 g per dag.3,5 Hoewel intoxicaties bij doseringen van 3 g per dag zijn beschreven, wordt leverschade vooral gezien bij chronische inname van meer dan 4-6 g per dag. Het alternatief (NSAID’s of opioïden) geeft bij kwetsbare ouderen echter een groter risico op ernstige bijwerkingen dan bijvoorbeeld paracetamol 1g 3 dd.

Tip 5

Vermijd zwakke opioïden als tramadol en codeïne

Tramadol en codeïne zijn beiden zwakke opioïden die, zoals besproken in tip 1, gemetaboliseerd worden via CYP2D6 en CYP3A4, wat een risico op ongewenste interacties met zich meebrengt. De werkzaamheid van codeïne bij toevoeging aan paracetamol is onvoldoende ten opzichte van hinderlijke bijwerkingen als obstipatie. Ook voor het gebruik van tramadol zijn weinig argumenten. Tramadol is een niet-selectieve μ-, δ- en κ-opiaatreceptoragonist. De analgetische sterkte is 1/10 van morfine. Het remt verder de neuronale heropname van noradrenaline en versterkt de afgifte van serotonine. 1 op de 5 patiënten ondervindt bijwerkingen van tramadol (duizeligheid, misselijkheid, braken, hoofdpijn, droge mond, obstipatie, zweten, vermoeidheid en slaperigheid). Bij gelijktijdig gebruik van tramadol met andere serotonerge middelen, bijvoorbeeld SSRI’s, is de kans op bijwerkingen toegenomen.

Diverse studies laten zien dat tramadol pijn slechts in geringe mate doet afnemen, terwijl het bijwerkingenprofiel vergelijkbaar is met dat van sterke opioïden.18 Er zijn aanwijzingen dat bij kwetsbare ouderen die tramadol gebruiken meer neuropsychiatrische bijwerkingen optreden, zoals hallucinaties, delier of bewustzijnsverlaging.3,4

De balans tussen de effectiviteit en de veiligheid van tramadol en codeïne is bij ouderen dus vaak negatiever dan bij gebruik van een sterk opioïd in een lage dosering. Om die reden adviseren geriatrische richtlijnen de stap met codeïne of tramadol over te slaan en bij onvoldoende effect van paracetamol direct te beginnen met een sterk opioïd.3-5 Alhoewel de wetenschappelijke evidentie voor deze stelling in de literatuur beperkt is, wordt deze ‘expert opinion’ breed gedragen.

Tip 6

Schrijf geen amitriptyline voor als co-analgeticum of bij neuropathische pijn

Tricyclische antidepressiva (TCA’s) worden frequent voorgeschreven bij de behandeling van neuropathische pijn. TCA’s remmen de presynaptische heropname van noradrenaline en serotonine maar blokkeren ook de postsynaptische cholinerge-, histamine-, α1- en serotonine-2(5HT2)-receptoren. Door blokkade van de cholinerge receptor ontstaan bijwerkingen zoals een droge mond, urineretentie, obstipatie, accommodatiestoornissen, verhoogde oogboldruk en tachycardie. Kwetsbare ouderen zijn tevens gevoelig voor de centrale anticholinerge bijwerkingen, zoals cognitieve stoornissen en een delier. De antihistaminerge werking – via de H1-receptor – zorgt voor sedatie en gewichtstoename. Blokkade van de α1-adrenerge receptor zorgt voor orthostatische hypotensie en duizeligheid en kan, zeker gezien de andere bijwerkingen van TCA’s, het valrisico bij ouderen sterk verhogen.

Van alle TCA’s heeft amitriptyline de sterkste affiniteit met genoemde receptoren en dit middel geeft dus het grootste risico op bijwerkingen. Amitriptyline heeft dan ook een stevige positie als ongewenst medicament in alle bekende lijsten van ‘inappropriate’ medicatie bij ouderen. Nortriptyline werkt minder sterk op de genoemde receptoren dan amitriptyline, maar heeft wel een vergelijkbaar pijnstillend effect.3-5,16 Hoewel vergelijkende studies tussen nortriptyline en amitriptyline ontbreken, heeft nortriptyline bij de oudere patiënt op farmacologische gronden de voorkeur.

Tip 7

Wees alert op mogelijk negatieve effecten op de cognitie

Bij toenemende leeftijd stijgt de kans op cognitieve achteruitgang. Daarmee neemt ook de kans op een medicamenteus geïnduceerd delier toe. Opioïden (met name tramadol), als co-analgetica gebruikte medicatie zoals amitriptyline en nortriptyline en anti-epileptica (carbamazepine, gabapentine en pregabaline) kunnen bij kwetsbare ouderen leiden tot verminderd cognitief functioneren en delier.19,20

Met name van de oude, eerstegeneratie-anti-epileptica (fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine en valproïnezuur) is bekend dat zij een negatief effect op het cognitief functioneren kunnen hebben. Het cognitief profiel van de tweedegeneratie-anti-epileptica is soms, maar niet altijd gunstiger. Van pregabaline en gabapentine zijn geen studies met duidelijk, overtuigend bewijs voor een negatief effect op het cognitief functioneren.

Het mechanisme waardoor anti-epileptica de cognitie negatief kunnen beïnvloeden, is nog onduidelijk. Net als bij benzodiazepines kan het effect van anti-epileptica op de cognitie deels worden verklaard door de sterke invloed op de GABAA-receptor.

Tip 8

Wees alert op negatieve effecten van pijnmedicatie op de mobiliteit

Er bestaat een duidelijk verband tussen chronische, vooral musculoskeletale pijn en de kans op vallen. Het gebruik van pijnmedicatie vergroot deze kans op vallen nog meer, onder andere door de toegenomen kans op sedatie en orthostase.21 De toegenomen valkans resulteert in een toegenomen fractuurkans. Uiteindelijk leidt dit tot minimaal een sterk afgenomen functionaliteit en vaak tot verpleeghuisopname en zelfs sterfte. Paracetamol geeft als een van de weinige pijnmedicamenten geen sedatie of verhoogd valrisico.

Tip 9

Wees alert op onderbehandeling van pijn

Veel studies hebben laten zien dat ouderen frequent worden onderbehandeld voor pijn.22,23 Het adagium ‘start low and go slow’ is hier mede debet aan, omdat het in de praktijk soms ten onrechte vertaald wordt naar ‘stay low’. Ook opvattingen van ouderen zelf en van hun hulpverleners spelen een rol. Zo wordt vaak gesteld dat pijn ‘hoort bij de ouderdom’. Veel ouderen willen niet klagen en zijn bang voor bijwerkingen of afhankelijkheid.

Ouderen rapporteren pijn minder frequent of – als gevolg van cognitieve problemen – aspecifiek; daarnaast wordt pijn bij hen minder geregistreerd. Het gebruik van goede meetinstrumenten kan helpen onderbehandeling te detecteren.3-5 Omdat pijnstillers – met uitzondering van paracetamol – vaak hinderlijke bijwerkingen geven, is het algemene advies om met de laagst mogelijke effectieve dosering te beginnen en deze geleidelijk op te hogen.

Bij ernstige pijn is het echter niet altijd wenselijk om laag te beginnen en langzaam op te hogen. Dan moet, ondanks het risico op bijwerkingen, toch sneller worden opgehoogd. De kans op een goed resultaat van pijnbehandeling is groter als de arts voldoende weet over pijnstilling en de risico’s bij deze kwetsbare groep. Reële verwachtingen ten aanzien van het effect van de pijnbehandeling zijn belangrijk. De pijn geheel laten verdwijnen is vaak niet haalbaar. Maar verlichting van de pijn, waardoor iemand weer redelijk kan functioneren, lukt vaak wel.

Tip 10

Wees alert op overbehandeling of onnodige behandeling met pijnmedicatie

Regelmatige evaluatie van de noodzaak tot continuering van pijnmedicatie is belangrijk, maar wordt niet altijd uitgevoerd. Het blijven doorgebruiken van medicatie die niet meer geïndiceerd is heeft geen therapeutisch nut, maar geeft wel risico op bijwerkingen. Ook kan chronisch gebruik van pijnmedicatie paradoxaal genoeg pijn opleveren, zoals hoofdpijn.24

Zeker bij ouderen met langdurig bestaande en soms moeilijk interpreteerbare pijnklachten wordt nogal eens een proefbehandeling met analgetica gestart. Veel pijnklachten hebben een tijdelijk karakter en zullen na enige tijd spontaan afnemen. De voorschrijver en de patiënt kunnen geneigd zijn het gebruik van deze analgetica niet meer ter discussie te stellen als de medicatie aanvankelijk een positief effect heeft gehad. Het adagium ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ gaat bij het gebruik van medicatie echter zelden op. Blijf daarom altijd nagaan of niet-farmacologische interventies bij pijnbehandeling mogelijk zijn.

Terug naar de casus

Bij uw patiënte met verschijnselen van neuropathische pijn is sprake van meerdere problemen die de kans op bijwerkingen van pijnmedicatie vergroten. De cognitieve problemen maken dat zij een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van een delier. Het is dus belangrijk dat u kiest voor medicatie waarbij de kans op toename van verwardheid zo klein mogelijk is. Mede daarom is het gebruik van zowel tramadol als amitriptyline ongewenst.

Het overstappen naar een NSAID is bij deze oudere dame met hartfalen, mogelijk verminderde nierfunctie en gebruik van een ACE-remmer absoluut gecontra-indiceerd. Het heeft de voorkeur om te kijken of niet-farmacologische maatregelen, bijvoorbeeld fysiotherapie, de patiënte kunnen helpen. Als u toch wilt kiezen voor medicamenteuze behandeling, neem dan een tricyclisch antidepressivum (nortriptyline), een anti-epilepticum met relatief laag risico op cognitieve verslechtering (gabapentine of pregabaline) of een opioïd zoals oxycodon. Hierbij moet u samen met de patiënte een afweging maken van de risico’s van alle opties en dient u een goed evaluatieplan op te stellen.