Samenvatting
Proximale humerusfracturen komen steeds vaker voor.
Patiënten met een proximale humerusfractuur worden van oudsher conservatief behandeld. De laatste decennia zijn echter diverse nieuwe implantaten voor osteosynthese en protheses van de schouder ontwikkeld en is de operatieve behandeling van proximale humerusfracturen toegenomen.
Recente literatuur waarin de conservatieve en de operatieve behandeling van proximale humerusfracturen vergeleken wordt, laat echter geen verschil zien in functionele uitkomsten. De trend om vaker operatief te behandelen berust dus niet op wetenschappelijk bewijs.
In dit artikel presenteren wij de huidige stand van zaken en proberen wij een genuanceerd beeld te geven van wie niet, maar ook wie mogelijk wél profiteert van een operatieve behandeling van de proximale humerusfractuur.
Artikelinformatie
Geen goed bewijs voor conservatief beleid
Frima et al. betogen dat bij ouderen en niet-gedislokeerde fracturen een conservatieve behandeling de voorkeur geniet. Literatuur zou laten zien dat er geen verschil is in functionele uitkomsten bij conservatieve versus operatieve behandeling.
De auteurs bouwen hun artikel vooral op de conclusies van de ProFHER studie.1 Bij de conclusies die worden getrokken uit deze studie moeten echter kanttekeningen worden geplaatst. Naast de reeds aangegeven beperkingen zoals het grote aantal operateurs en excluderen van patiënten met absolute operatie-indicatie, laten Frima et al. de grote discrepantie in het aantal patiënten per Neer classificatie onbenoemd. Van de 239 geanalyseerde patiënten werden uiteindelijk 146 patiënten geïncludeerd met een Neer 1 en 2 type fractuur, types waarbij conservatieve behandeling algemeen geaccepteerd is. Slechts 37,2% van de geïncludeerde patiënten had een complexe (Neer type 3 en 4) fractuur. Deze fracturen worden in de praktijk overwogen voor operatieve interventie. Dit heeft tot gevolg dat de conclusie voor de complexe fracturen gekleurd is door de resultaten bij minder complexe fracturen.
Tevens is recent een Cochrane review verschenen waarbij de conservatieve behandeling is vergeleken met operatieve behandeling.2 In de review werden acht studies geïncludeerd. De auteurs zelf beschrijven dat er onvoldoende onderzoek is gedaan naar het effect van opereren bij subgroepen: patiënten met two-part tuberculum fracturen, fracturen bij jonge patiënten, fracturen bij hoog-energetisch trauma, luxatiefracturen en head-split fracturen, wat suggereert dat er patiëntengroepen zijn die mogelijk voordeel hebben bij een operatie. Daarnaast betreft één van de acht geïncludeerde studies de eerder besproken ProFHER studie. De overige studies zijn relatief klein ten opzichte van de ProFHER studie waardoor hun invloed op het resultaat van de review relatief beperkt is. Opvallend is dat vier van de kleinere studies concluderen dat operatieve behandeling beter is.
Tenslotte wordt in vijf van de acht artikelen de conservatieve therapie vergeleken met operatieve behandelingen die vanwege nieuwe inzichten niet meer worden uitgevoerd. Dit zou de resultaten van operatieve behandeling mogelijk negatief beïnvloeden.
Een nieuwe operatieve methode is de omgekeerde schouderprothese, een veelbelovende techniek, vooral bij complexe fracturen.3 Omdat deze prothese functie-technisch minder afhankelijk is van de rotator cuff wordt deze methode vaak gebruikt bij oudere patiënten. Chivot et al. laat zien dat bij oudere patiënten de kwaliteit van leven met een omgekeerde schouderprothese vergelijkbaar is met de conservatieve behandeling, toch is de actieve functionaliteit van deze geopereerde schouders beter.4
Wij denken dat er patiënten zijn die baat kunnen hebben bij operatieve behandeling en dat het risico bestaat dat subgroepen dit zal worden ontzegd op basis van generalisatie, methodologische onvolkomenheden en vergelijking met verouderde operatietechnieken. Meer onderzoek is nodig om dit te toetsen. Momenteel is met de beschreven studies niet bewezen dat complexe fracturen conservatief beter af zijn: gebrek aan goed bewijs is geen goed bewijs van gebrek.
1.Handoll HHG et al. The Cochrane database. 2015;(11)
2.Rangan A et al. JAMA. 2015;313(10):1037-1047
3.Boileau P et al. JSES. 2005;14:147S-161S
4.Chivot M et al. JSES. 2019;28:252-259
LS Blaas, TD Alta2, A v Noort2, RJ Derksen1
1 Traumachirurgie, ZMC
2 Orthopedie, Spaarne Gasthuis