Een patiënt met een dik, rood been

In deze klinische les beschrijven wij de ziektegeschiedenis van een patiënt bij wie een erysipelas van het been vermoed werd, maar die ondanks antibiotische therapie niet opknapte. Bij deze patiënt volgde het klinisch beloop van de NWDI niet het klassieke, maar het subacute patroon, wat de behandelend artsen in eerste instantie op het verkeerde been zette.

Patiënt, een 66-jarige man, meldde zich via de huisarts op de Spoedeisende Hulp (SEH) van ons ziekenhuis omdat de huisarts erysipelas van zijn linker been vermoedde. Hij werd ingestuurd voor de interne geneeskunde. In de voorgeschiedenis had patiënt een carcinoom van de linker nier, waarvoor hij in het verleden een nefrectomie had ondergaan. Daarnaast was hij bekend met alcoholabusus en een anemie die op verzoek van patiënt niet nader onderzocht was. Hij was een ex-roker (vorig jaar gestopt).

Patiënt had al enige tijd een wondje op de linker voet, veroorzaakt door drukplekken van zijn sloffen. De huisarts had hem aanvankelijk een hormoonzalf – het was niet duidelijk welke – en vaseline gegeven. De wondjes waren volgens patiënt vanzelf gesloten. Zijn enkel was 5 dagen geleden plots pijnlijk en dik geworden, gevolgd door een zwelling van zijn voet, die zich in 3 dagen tijd had uitgebreid tot aan de knie (figuur 1). Een dag voor presentatie op de SEH had de huisarts in verband met koorts flucloxacilline 1000 mg 4 dd voorgeschreven, onder verdenking van erysipelas. De echtgenote van patiënt had de voet de dag voor zijn komst naar de SEH verbonden met natte doeken, waarbij zij volgens patiënt mogelijk iets te hard geknepen had en waarop volgens patiënt een hematoom was ontstaan. Hij had weinig pijn (score: 3-4 op een numerieke schaal van 0-10). Bij de aanvullende tractusanamnese vertelde patiënt dat hij zich niet ziek voelde. Hij had geen koorts en meldde geen bijzonderheden bij de overige tracti.

Figuur 1

Het gezwollen linker onderbeen van de patiënt

Foto gemaakt bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke, heldere en alerte patiënt. Bij auscultatie van de longen hoorden wij niet-afwijkend vesiculair ademgeruis over alle longvelden zonder bijgeluiden; de zuurstofsaturatie was 100% bij kamerlucht. Hij was licht hypotensief, met een bloeddruk van 90/75 (referentiewaarde: 100-140/70-90) en hartfrequentie van 97/min (referentiewaarde: 50-100) zonder bijzonderheden bij auscultatie van het hart. Onderzoek van de buik toonde evenmin bijzonderheden; zijn temperatuur was 37,1°C. Het linker been toonde oedeem van de voet, enkel en kuit, met scherp begrensd erytheem tot aan de patella, zonder duidelijke wondjes (zie figuur 1). Tevens viel een paarsblauwe verkleuring op aan de laterale zijde van de voetrug (figuur 2).

Figuur 2

Paarsblauwe verkleuring van de voet

Foto gemaakt bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp

Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan erysipelas dan wel cellulitis. Hematoomvorming past weliswaar niet bij erysipelas, maar dit symptoom werd aanvankelijk door patiënt geweten aan de druk van de vingers van zijn vrouw bij het verbinden van de voet. Verder dachten wij aan hypostatisch eczeem, veroorzaakt door chronische veneuze insufficiëntie bij deze ex-roker, en aan het syndroom van Wells (eosinofiele cellulitis). Een NWDI werd minder waarschijnlijk geacht omdat de klachten al relatief lang bestonden en de patiënt relatief weinig pijn had.

Laboratoriumonderzoek liet een opvallende leukocytose en een hoge CRP-waarde zien (tabel 1). Ook viel op dat de nierfunctie verslechterd was en dat de leverenzymwaarden verhoogd waren. Deze afwijkingen werden beschouwd als aanwijzingen voor multi-orgaanfalen, hoewel patiënt klinisch niet ernstig ziek leek. De verkleuring op de voet van patiënt – eerder geduid als hematoom – was in dit licht mogelijk een symptoom van ernstige necrose bij een NWDI. De patiënt werd hiervan op de hoogte gesteld; wij legden uit dat chirurgisch ingrijpen noodzakelijk was en dat amputatie van het been mogelijk een consequentie van de operatie zou zijn. Patiënt begreep dit en ging akkoord met operatief ingrijpen ter exploratie van de fascie.

Tabel 1

Laboratoriumuitslagen bij opname

De behandeling begon volgens protocol met antibiotica, namelijk ciprofloxacine 400 mg iv 2 maal daags, amoxicilline/clavulaanzuur 1200 mg iv 4 maal daags, en clindamycine 600 mg iv 3 maal daags. Vanwege de hoge verdenking op een NWDI werd besloten om niet eerst een biopt te verrichten op de SEH maar direct naar de operatiekamer te gaan. Binnen 1 uur na het stellen van de diagnose en in totaal 4 uur na triage op de SEH verrichtten wij een exploratie waarbij wij zo veel mogelijk necrotische fascie en huid verwijderden. Direct bij aanvang van de operatie werden weefselkweken van de fascie ingestuurd naar het microbiologisch laboratorium voor een cito-gramkleuring.

Bij de operatieve exploratie zagen wij een grijze, oedemateuze subcutis, een snotterige necrotische fascie met een abnormaal aspect tot 10 cm onder de knie, en subfasciaal lucht op de voetrug. Deze macroscopische bevindingen bevestigden de diagnose ‘fasciitis necroticans’ en maakten vriescoupeonderzoek overbodig. Na de operatie ging patiënt naar de afdeling Intensive Care (IC); voor de volgende dag werd een herbeoordeling afgesproken.

De uitslag van de cito-gramkleuring van de fascie werd 2 uur na de operatie bekend. In het preparaat waren hemolytische streptokokken van groep A ( Streptococcus pyogenes ) aanwezig. Daarom werd benzylpenicilline aan de behandeling toegevoegd, in een dosering van 12 miljoen IE per dag iv.

In de loop van de avond ging de patiënt hemodynamisch sterk achteruit op de IC, waardoor toediening van vasopressoren in oplopende dosering noodzakelijk was. Daarnaast leken de wonden te verergeren. Vanwege deze achteruitgang werd de patiënt in de nacht opnieuw geopereerd. Bij deze exploratie bleken de spieren en fascies van zowel de voet als het onderbeen avitaal te zijn. Er zou zoveel weefsel weggehaald moeten worden dat een functioneel herstel niet verwacht kon worden, met een groot risico dat wij het aangedane weefsel niet radicaal zouden excideren. In overleg met de behandelend intensivist en met informed consent die al vóór de eerste operatie verkregen was, werd uiteindelijk een guillotine-amputatie van het onderbeen verricht. De kweek van het geëxcideerde weefsel bevestigde de aanwezigheid van hemolytische streptokokken groep A ( S. pyogenes ).

Patiënt verbleef na de amputatie op de IC vanwege aanhoudende hemodynamische instabiliteit en nierfunctiestoornissen. Op dag 2 na de amputatie had hij een nabloeding uit de stomp, die op de IC overhecht werd door de chirurg. In de loop van de dagen herstelde de patiënt, verbeterde zijn nierfunctie en konden de vasopressoren worden afgebouwd. Hij werd 4 dagen na de guillotine-amputatie opnieuw geopereerd om een definitieve stomp te maken. Daags na deze operatie kon patiënt naar de afdeling Chirurgie worden overgebracht.

In totaal was patiënt vanaf de opname via de SEH en OK gedurende 6 dagen op de IC. Hierna was hij nog 7 dagen op de afdeling opgenomen voor verder herstel en in afwachting van een revalidatieplek. Wij zagen hem 2 dagen na ontslag terug op onze SEH vanwege oedeem in het rechterbeen en pijn aan zijn bovenbeenstomp. Patiënt maakte zich zorgen omdat hij dit beeld dacht te herkennen van de vorige keer. Ter uitsluiting van een trombosebeen werd een echo verricht, waarop geen diep-veneuze trombose werd gezien. Ditmaal konden wij een NWDI op klinische gronden uitsluiten. Patiënt werd gerustgesteld en keerde terug naar het verpleeghuis, waar hij begon aan zijn revalidatietraject.

Beschouwing

Deze casus leert dat het klinische beloop van een necrotiserende wekedeleninfectie niet altijd het karakteristieke, snel progressieve en septische beeld vertoont. Dit heeft tot gevolg dat het begin van de behandeling vertraagd wordt, met verhoogde morbiditeit en mortaliteit als consequentie. Hier bespreken wij achtereenvolgens de klinische kenmerken en diagnostische indicatoren die tot herkenning van een subacute NWDI leiden.

Klinische kenmerken

Er kunnen twee vormen van NWDI worden onderscheiden, onderverdeeld naar de organismen die deze vormen veroorzaken.1 Type I is de polymicrobiële vorm, terwijl type II wordt veroorzaakt door één enkele bacterie, meestal de groep A-streptokokken (GAS-infectie). GAS-infecties worden verdeeld in non-invasieve en invasieve infecties, waarbij NWDI onder de invasieve infecties valt. Invasieve GAS-infecties zijn meldingsplichtig in Nederland.2 In 2017 was de incidentie 1,6 per 100.000 inwoners.3

Kenmerkend voor beide vormen van NWDI is het ontstaan vanuit een plaats met een onaanzienlijk of klein trauma, met vervolgens heftige pijn ter plaatse. De afwijking kan aanvankelijk lijken op een klein, vlekkig erytheem, maar de infectie verspreidt zich binnen 24-72 uur in en onder de huid. Bacteriëmie en metastatische abcessen komen hierbij frequent voor. Op de 4e of 5e dag ontwikkelt zich gangreen. Dit proces verloopt fulminant; de patiënt is ernstig ziek, heeft hoge koorts en de mortaliteit is hoog, zelfs met de juiste antibiotische therapie en agressief chirurgisch ingrijpen.4,5

Onze patiënt had weinig pijn en geen koorts, hij was klinisch niet ziek en had geen shock. Het verloop van zijn ziekte was eerder subacuut dan fulminant. Bij een NWDI was immers te verwachten dat onze patiënt na 5 dagen ernstigere klinische symptomen zou hebben. De blauwzwarte verkleuring, eerder geduid als hematoom, wees op geleidelijke necrose en dus uitbreiding van cutane veranderingen. Dit, naast de disproportioneel hoge CRP-waarde en leukocytengetal, plus de tekenen van orgaanfalen, paste achteraf gezien niet bij onze andere differentiaaldiagnostische overwegingen.

Diagnostiek en behandeling

In de literatuur is weinig geschreven over een subacuut verloop van NWDI; er worden voornamelijk afzonderlijke casussen beschreven.6 In een literatuuronderzoek waarin patiënten met subacute NWDI met elkaar vergeleken zijn, worden klinisch-diagnostische criteria voor de subacute vorm voorgesteld; deze criteria staan in tabel 2.7

Tabel 2

Subacute necrotiserende wekedeleninfectie: voorstel voor klinische criteria7

De belangrijkste behandeling bij NWDI is chirurgische exploratie; dit geldt ook voor een subacute vorm. Tijdens chirurgische exploratie kan fasciebiopt voor een grampreparaat en kweek worden genomen, waarin een duidelijke verwekker kan worden aangetoond. Dit is de gouden standaard voor de diagnose ‘NWDI’.8 Bij patiënten met een NWDI wordt 6-12 uur na de eerste exploratie op de operatiekamer opnieuw een chirurgische exploratie uitgevoerd, tenzij de patiënt binnen deze uren verslechtert en eerdere exploratie noodzakelijk is.8,9 Ook bij exploratie en de juiste antibiotische behandeling is de prognose slecht, met een mortaliteit van 28%, afhankelijk van vroegtijdige herkenning.10

Wat had beter gekund?

Achteraf gezien hadden zowel de blauwverkleuring als het uitblijven van verbetering ondanks antibioticagebruik een aanleiding moeten zijn voor de diagnose ‘NWDI’; deze diagnose werd duidelijker door de afwijkende laboratoriumwaarden, die wezen op multi-orgaanfalen. Daarnaast werd onze patiënt aanvankelijk ingestuurd voor de interne geneeskunde. Het is niet ondenkbaar dat het ‘labelen’ van patiënten voordat zij in het ziekenhuis komen, zorgt voor een tunnelvisie, en dat dit mede verantwoordelijk is geweest voor de lange tijd tot de diagnose bij deze patiënt (3 uur). Wij willen daarom benadrukken dat het van essentieel belang is om bij de opvang van acuut zieke of bedreigde patiënten een brede, discipline-overstijgende initiële differentiaaldiagnose aan te houden, gericht op acute afwijkingen, en laagdrempelig multidisciplinaire samenwerking te zoeken bij specialistisch opgeleide artsen op de SEH. Bij onze patiënt waren dat SEH-artsen, een chirurg en een medisch microbioloog.

Dames en Heren, een necrotiserende wekedeleninfectie hoeft niet altijd een fulminant beloop te hebben. Er zijn ook subacute vormen beschreven. Omdat hierover weinig bekend is, kan deze diagnose over het hoofd gezien worden. Een blauwverkleuring van de huid kan worden aangezien voor een hematoom, maar kan ook passen bij necrose van de huid en derhalve bij een NWDI. Bij patiënten met subacute huidafwijkingen moet worden gedacht aan een NWDI, met name bij aanhoudende progressie van de huidafwijkingen en progressie ondanks gebruik van antibiotica. Snelle chirurgische consultatie en zo nodig chirurgische exploratie is van groot belang; bij vroegtijdige herkenning wordt het risico op de mortaliteit en morbiditeit kleiner.

Het herkennen van een subacute variant van een NWDI en de bijbehorende alarmsymptomen is essentieel om de mortaliteit en morbiditeit van deze ziekte te minimaliseren. Laat u daarbij niet op het verkeerde been zetten door de atypische klinische presentatie.