Dames en Heren,
Zelfbeschadiging (automutilatie) komt vaak voor onder kinderen en adolescenten. In de DSM-5 wordt zelfbeschadiging een ‘niet-suïcidale zelfbeschadigingsstoornis’ genoemd en wordt ze gedefinieerd als ‘zelfbeschadiging van lichaamsweefsel, zoals snijden, krassen, branden of bijten, zonder suïcidale intentie’. Andere bronnen hanteren ruimere definities, waarin zelfbeschadiging al het zelfbeschadigende gedrag omvat, onafhankelijk van motivatie. In de praktijk zijn zelfbeschadiging met en zonder suïcidale intentie echter moeilijk van elkaar te onderscheiden.
In de Medisch Psychiatrische Unit voor Kind en Jeugd (MPU-K&J) van het AMC zien wij regelmatig patiënten die zelfbeschadigend gedrag vertonen. In dit artikel beschrijven wij een aangrijpende casus van een meisje met uitgebreide psychische problemen. Ook gaan wij uitgebreid in op de incidentie van zelfbeschadiging onder kinderen en adolescenten aan de hand van een artikel dat in 2017 in The British Medical Journal verscheen, en beschrijven wij de recentste inzichten op het gebied van preventie en behandeling.
Patiënte, een 14-jarig meisje, wordt door een kinderarts uit een ziekenhuis elders aangemeld bij de MPU-K&J voor langdurige dwangvoeding vanwege ernstige ondervoeding door een eetstoornis. Patiënte woonde tot en met de leeftijd van 4 jaar bij haar biologische ouders en grootouders, door wie zij werd mishandeld. Sindsdien woont zij in een pleeggezin. Haar pleegouders zijn zeer betrokken en belangrijk voor patiënte.
Patiënte is bekend met de volgende diagnoses: ‘reactieve hechtingsstoornis’, ‘chronische posttraumatische…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Contextuele benadering
Geachte collegae,
We waarderen het zeer dat u een klinische les besteedt aan zelfbeschadiging bij kinderen en adolescenten (NedTijdschrGeneeskd. 2018;162:D2609). Het betreft een regelmatig voorkomend probleem, ook in de huisartsenpraktijk. De in de loop der jaren gestelde diagnoses en toegepaste behandelingen bij dit nu 14-jarig meisje, worden door u beschreven. Het afgelopen jaar ontwikkelde het meisje depressieve en suïcidale klachten, alsmede een eetstoornis waarvoor ze dwangvoeding kreeg. We lezen: “de behandeling van zelfbeschadigend gedrag bestaat grotendeels uit de behandeling van onderliggende psychische problemen.” En vermeld wordt de huidige behandeling met intensieve psychische ondersteuning in de thuissituatie, schoolbegeleiding traumabehandeling en medicatie.
Vanuit onze praktijkervaring met Contextuele Therapie volgens het gedachtegoed van psychiater Ivan Boszormenyi-Nagy, reageren we graag. “Patiënte woonde tot en met de leeftijd van vier jaar bij haar biologische ouders en grootouders, door wie zij werd mishandeld. Sindsdien woont ze in een pleeggezin. Haar pleegouders zijn zeer betrokken en belangrijk voor patiënte”. Deze passage roept bij ons onmiddellijk contextvragen op: Wat betekent het voor dit meisje om zulke goede pleegouders te hebben en zulke “slechte” ouders en hoe kan daarmee worden omgegaan? Heeft ze contact met haar familie? Houden haar ouders van haar? Is er een familielid dat helpend kan zijn? Waarom konden haar ouders haar niet de zorg en veiligheid geven waarop zij als kind, recht had? Hoe is de levensloop van de ouders zelf geweest, wat is de verklaring van hun onmacht? Kan het meisje iets betekenen voor haar familie? Kortom, is er voor dit meisje ruimte om loyaal te kunnen zijn aan haar afkomst? Dit, ondanks de afgetekend “slechte” ouders.
Familietherapeute E.M. van den Eerenbeemt zegt hierover: Hoe slechter de ouder, hoe loyaler het kind. Als huisartsen ervaren wij doorlopend hoe belangrijk het is om patiënten in hun familiecontext te bezien en om oog te hebben voor de onverbrekelijke band tussen het kind en diens ouders en voor de daaruit voortvloeiende diepe loyaliteit. Belangrijk is dat de loyaliteit van het kind naar de ouders er mag zijn en dat er vorm aan kan worden gegeven, juist bij kinderen in de knel. Zelfverwonding en suïcidaliteit kunnen voortkomen uit klem zitten tussen deze zijnsloyaliteit naar de eigen ouders en de opgebouwde loyaliteit naar de pleegouders en hulpverleners. Goede pleegouders zijn contextueel therapeutisch gezien pleegouders die in staat zijn om de band met de biologische ouders, hoe inadequaat ook, te versterken. Ook het meisje van de casus zal verlangen naar verbinding met haar eigen ouders. Het helpen zoeken naar mogelijkheden om iets in die richting te kunnen doen, is in onze optiek van belang om innerlijke spanningen met gevoelens van waardeloosheid of uitschakeling van gevoel met zelfverwonding, mogelijk te doen afnemen.
Onze vraag is wat uw visie is op de verdere behandeling en of u de mening deelt dat de hierboven kort geschetste contextueel therapeutische benadering voor dit meisje van betekenis zou kunnen zijn.
Joke van Ballegooijen, huisarts
Esmé Marissen, huisarts
Literatuur
Vakblad voor Contextuele Hulpverlening. 2018. Contextueel werken in de huisartsenpraktijk. Interview met drie huisartsen. Nummer 3, 13-17. Verder op aanvraag.
reactie auteurs
Hartelijk dank voor deze reactie. We delen met de schrijvers dat klemzitten in loyaliteiten innerlijke spanningen kan geven en gevoelens van mislukking of waardeloosheid kan onderhouden. In deze casus hebben pleegouders veel geprobeerd om de biologische familie te betrekken en met sommigen (zussen) is er ook nog waardevol contact. Dit voerde alleen wat ver voor dit artikel, maar we delen dat continu oog houden voor een context, systemisch gerichte benadering en wat hierin nog aan verbetering gewonnen kan worden een belangrijke toevoeging kan zijn in het herstel.
Met vriendelijke groet, namens alle auteurs,
Rian Teeuw