Samenvatting
Doel
Het evalueren van het effect van een astma-adviespolikliniek (ADP) als service voor huisartsen.
Opzet
Retrospectieve studie.
Methode
Alle 659 patiënten die in de periode mei 2011-augustus 2015 door de huisarts waren verwezen naar de ADP in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven en bij wie de huisarts de diagnose ‘astma’ vermoedde, werden geïncludeerd in deze studie. Op de ADP werd een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek en histamineprovocatietest verricht. Indien noodzakelijk werd er aanvullend onderzoek verricht. Op grond van de bevindingen werd het medicamenteuze beleid bijgesteld. Wij evalueerden de overeenstemming tussen de werkdiagnose van de huisarts en de diagnose die was gesteld door de ADP en welke consequenties dit had voor de medicamenteuze behandeling.
Resultaten
Bij 52% (n = 340) van alle patiënten werd de diagnose ‘astma’ uitgesloten en bij 42% (n = 275) werd de diagnose ‘astma’ bevestigd. De aangepaste diagnose resulteerde bij meer dan de helft van alle patiënten in een verandering van de medicatie. Het ‘one-stop-shop’-principe van de ADP werd bereikt bij 53% van alle patiënten.
Conclusie
Een ADP is een effectieve ondersteuning voor huisartsen bij de astmadiagnostiek. Dit kan het probleem van over- en onderdiagnose verminderen en daarmee leiden tot betere behandelstrategieën voor de patiënt.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Welke afkapwaarde is hier de juiste?
Zoals Van Gillis c.s. beschrijven beperkt de ADP zich gelukkig niet tot het stellen of verwerpen van de diagnose astma, want in het laatste geval wordt verder gezocht. Het gevaar voor de uitspraak “op ons gebied geen afwijkingen”, waar Van der Horst in een commentaar aandacht voor vraagt, lijkt me hier dus niet terecht. Mijn punt van kritiek is het gebruik van histaminedrempel van 8mg/ml als cut-off. Op epidemiologisch gronden is een drempel van 16 mg/ml te verkiezen: één stap verder in de test (Cockcroft, Chest 2010;138:18s-24s). Terwijl in een researchsetting de nadruk ligt op het voorkomen van inclusie van patiënten zonder de diagnose (dan is een drempel van 8 of lager aangewezen) dient in de klinische praktijk de nadruk te liggen op het voorkomen van ten onrechte verwerpen van de diagnose. Bij gebruik van de drempel 16mg/ml zullen minder patiënten ten onrechte de diagnose astma onthouden worden. Als in het huidige onderzoek doorgetest is tot 16mg/ml zou het interessant zijn na te gaan bij hoeveel patiënten potentieel ten onrechte de diagnose astma is verworpen. Daar hyperreactiviteit bovendien over de tijd kan wisselen (Josephs, AmRevRespirDis1989;140:350) blijft het belangrijk kritisch te blijven over testresultaten.
Ton van Keimpema, gepensioneerd longarts (Heideheuvel en AMC)
reactie auteur
Wij danken collega Keimpema voor zijn reactie op ons artikel over de waarde van een astma diagnostiek polikliniek. Keimpema geeft in zijn reactie aan dat het wellicht beter was geweest om voor het uitsluiten van de diagnose astma voor een histaminedrempel grenswaarde van 16 mg/mL te kiezen in plaats van de 8 mg/mL die wij in ons retrospectieve onderzoek hebben gehanteerd.
Wij zijn het met Keimpema eens dat het verhogen van deze drempelwaarde de kans op het eventueel foutief verwerpen van de diagnose astma (theoretisch) verkleint. In het door hem aangehaalde artikel van Cockroft (CHEST 2010; 138(2)(Suppl):18S–24S) wordt inderdaad aangeraden deze grens eventueel te verhogen naar 16 mg/mL waarbij verwezen wordt naar de ATS Guideline for Metacholine and Exercise Challenge testing (Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-29). In deze richtlijn is deze grens mede vanwege pragmatisch redenen, gegeven de ‘technische imprecisie’ van de test van 8 naar 16 mg/mL verhoogd (Eur Respir J 2017; 49: 1601526). Bovendien geeft Cockroft in dit artikel in dezelfde alinea ook aan dat: ‘At a cut point of 8 mg/mL or 16 mg/mL, using a non-deep inhalation method, the sensitivity and, consequently, negative predictive value for current symptomatic asthma approaches 100%.’ Daarbij wijst hij tevens op het belang van de ‘non-deep inhalation’ methode en het doen van de provocatie test in een periode waarin de patiënt ook daadwerkelijk klachten heeft.
In ons ziekenhuis gebruiken wij sinds de 70’er jaren voor het bepalen van de bronchiale hyperreactiviteit de methode waarbij patiënten geprovoceerd worden met histamine (en niet de metacholine). Met deze methode hebben wij de meeste ervaring. Voordelen van histamine zijn dat het geen cumulatief effect heeft. Nadelen zijn het sneller optreden van lokale en algemene klachten bij hogere doseringen (Respirologv 1997; 2; 97-105). Dit is dan ook de reden dat wij bij het verrichten van de histaminedrempel niet hoger gaan dan de 8 mg/mL.
Hoewel wij de drempel van 8 mg/mL en niet van 16 gehanteerd hebben zijn wij er relatief zeker van dat wij in ons onderzoek weinig tot geen patiënten gehad zullen hebben die wij ten onrechte de diagnose astma zullen hebben onthouden. Dit vanwege de volgende overwegingen:
Alle patiënten werden getest in een periode dat ze ook klachten hadden;
Wij bij het verrichten van de histamine provocatie test de zogenaamde ‘non-deep inhalation’ methode gebruiken;
Gezien de bevindingen van o.a. Cockroft et al. (J Allergy Clin Immunol. 1992;89:23-30) die een 100% negatief voorspellende waarde vonden voor de histamineprovocatie test in een populatie van 500 personen, en;
Wij in de follow up tot op heden niet geconfronteerd zijn met patiënten bij wie wij initieel de diagnose verworpen hadden, deze achteraf toch bleken te hebben.
Resumerend danken wij collega Keimpema voor zijn terechte opmerking maar zijn wij omwille van bovenstaande overwegingen van mening dat de kans dat we patiënten met de keuze voor 8 mg/mL als drempelwaarde ten onrechte de diagnose astma onthouden hebben verwaarloosbaar klein is.
Frank Smeenk, longarts