Samenvatting
Doel
Het schatten van het risico op bijnierschorsinsufficiëntie na behandeling met glucocorticoïden, en het stratificeren van de resultaten naar toedieningsvorm, ziekte, behandelduur en dosering.
Opzet
Systematische review en meta-analyse.
Methode
In PubMed, MEDLINE, Embase, Cochrane, CENTRAL, Web of Science, CINAHL en Academic Search Premier zochten we naar relevante studies. We includeerden originele artikelen die bijnierschorsinsufficiëntie diagnosticeerden bij volwassen gebruikers van glucocorticoïden.
Resultaten
We includeerden 74 artikelen met in totaal 3753 deelnemers. Gestratificeerd naar toedieningsvorm varieerde het percentage patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie van 4,2 bij nasale toediening (95%-BI: 0,5-28,9) tot 52,2 bij intra-articulaire toediening (95%-BI: 40,5-63,6). Gestratificeerd naar ziekte varieerde het percentage patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie van 6,8 bij astmapatiënten die alleen inhalatieglucocorticoïden gebruikten (95%-BI: 3,8-12,0) tot 60,0 bij patiënten met hematologische maligniteiten (95%-BI: 38,0-78,6). Bij astmapatiënten varieerde het risico op bijnierschorsinsufficiëntie per dosering van 2,4% bij een lage dosering (95%-BI: 0,6-9,3) tot 21,5% bij een hoge dosering (95%-BI: 12,0-35,5), en per behandelduur van 1,4% bij een behandelduur < 28 dagen (95%-BI: 0,3-7,4) tot 27,4% (95%-BI: 17,7-39,8) bij behandelingen > 1 jaar.
Conclusie
Bijnierschorsinsufficiëntie komt vaak voor bij patiënten die glucocorticoïden hebben gebruikt. Er is geen toedieningsvorm, dosering, behandelduur of onderliggende ziekte waarbij bijnierschorsinsufficiëntie met zekerheid kan worden uitgesloten, hoewel hogere doses en een langere behandelduur een hoger risico geven. In de klinische praktijk moeten gebruikers van glucocorticoïden laagdrempelig getest worden op bijnierschorsinsufficiëntie, zeker patiënten met aspecifieke symptomen na het staken van glucocorticoïden.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Bijnierschorsinsufficiëntie bij gebruik glucocorticoïden*
Een prachtige meta-analyse, toegespitst op de bijnierschorsinsufficientie als bijwerking. Een ernstige bijwerking omdat langdurige stress na ziekte die niet goed wordt opgevangen door een goed werkende bijnier, voor een reeks complicaties kan zorgen. Voor deze bijwerking maakt een differentiatie naar het type glucocorticoid niet veel uit, maar voor vele andere bijwerkingen is dat wel het geval. Er is verschil tussen dexamethason, prednis(ol)on en hydocortison. Zoals de beinvloeding van de bot- en suikerstofwisseling.
Tot slot nog een enkele opmerking over de intoxicaties met glucocorticoiden die voor (wellicht) levenslange bijnierschorsinsufficientie zorgen. De verwisseling van geneesmiddelen die met dexa- beginnen, met dexamethason zijn berucht.
PS waarvoor staat het * teken in de aanhef?
Wim van der Pol, ziekenhuisapotheker
Reactie auteur: Dubbelpublicatie
Dank voor uw reactie. De * in de aanhef verwijst naar het originele Engelstalige artikel.
Olaf Dekkers, LUMC
Bijnierschorsinsufficiëntie bij gebruik glucocorticoïden
De metaanalyse gaat naar mijn smaak niet over insufficiëntie, en de klinische relevantie is mij onduidelijk
Als klinisch practicus blijf ik na het lezen van de overigens fraaie metaanalyse, met vragen zitten. Broersen et al. spreken over bijnierschorsinsufficiëntie als potentieel levensbedreigende aandoening. Naar mijn indruk gaat het in de geïncludeerde artikelen - op enkele casereports na - “slechts” over een verminderde respons van de bijnier en niet over insufficiëntie (tekort schieten). Het klinisch belang daarvan wordt mij niet duidelijk.
In ons astmacentrum worden we steeds terughoudender met het doen van synacthentesten (0,25 mg) bij prednisongebruikers omdat de klinisch betekenis voor ons niet duidelijk is. Ook bij fors verminderde respons, zelfs onmeetbare nuchtere waarden, zie ik klinische geen tekenen van deficiëntie (maar ja, die zijn vaag). Bij koortsende ziekten zie ik ook geen problemen als geen extra prednison wordt gegeven. Diverse van onze patiënten zijn extreem moe (type CVS), met meestal duidelijk verbetering tijdens de behandeling, onafhankelijk van de bijnierstatus. Als patiënten met verminderde bijnierrespons een prednisonstoot nodig hebben heeft dat geen consequent effect op de vermoeidheid (waarbij het “stimulerende” effect van prednison de beoordeling bemoeilijkt). Slechts af en toe voelt een patiënt zich slap en beroerd na het abrupt staken van prednison. Natuurlijk zijn dit subjectieve impressies, maar wel zo consistent dat ik twijfel aan het klinisch belang van de cortisolspiegel c.q. bijnierstimulatietest zonder duidelijke klinische verschijnselen. Onderzoek waarbij dergelijk patiënten at random al of niet behandeld worden met prednison of hydrocortison en onderzocht wordt welke klinisch meerwaarde dat heeft heb ik niet gevonden. Zonder dergelijke evidentie zie ik geen reden patiënten alleen op grond van getallen langdurig te suppleren. Hopelijk kunnen de auteurs mij in dezen helpen.
Met vriendelijke groet,
Ton van Keimpema, longarts, Behandelcentrum Heideheuvel
tkeimpema@heideheuvel.nl
Terecht aandacht voor bijwerking cortico's
Fijn dat hier aandacht voor is. Ik heb ooit op de IC in het OLVG gewerkt, waar patienten frequent dexamethason i.m./i.v. kregen in een dosering van 1 mg/kg, eenmalig. Enkele dagen later was een te laag Na gehalte in het bloed een eerste teken van een relatieve bijnierschorsinsufficientie. Dan kregen ze nog een snufje dexamethason en later waren ze van de IC verdwenen.
Ik kom als specialist ouderengeneeskunde frequent een te laag Na tegen. Ook na stoppen diuretica persisteert dat vaak.
Wij hebben daar officieel geen behandeling voor. De doseringen dexamethason die we op de IC gebruikten zie ik nu nergens meer.
Soms probeer ik fludrocortison, niet altijd met goed resultaat. Voor prednison zijn veel patienten huiverig.