Per 1 januari 2015 hebben de regionale ambulancevoorzieningen versie 8 van het ‘Landelijk Protocol Ambulancezorg’ (LPA8) ingevoerd.1 Het LPA is de leidraad voor verantwoord medisch handelen in de ambulancezorg en bevat een aantal deelprotocollen, waaronder het protocol ‘wervelkolomimmobilisatie’. Dit deelprotocol is een van de onderdelen die gewijzigd is ten opzichte van versie 7.2 van het LPA. Wij ondersteunen van harte het initiatief van Ambulancezorg Nederland om de wervelkolomimmobilisatie tegen het licht te houden, want de bestaande manier van immobiliseren had inderdaad nadelen, zoals angst, onrust of decubitus bij de patiënt. Toch hebben wij vragen. Volgens de makers zijn de in LPA8 aangebrachte wijzigingen evidencebased, maar hoe hebben zij de evidence verzameld? Rechtvaardigt de evidence de verregaande wijzigingen? En komen die veranderingen wel ten goede aan de patiënt?
Met deze bijdrage hopen wij de discussie op gang te brengen en van daaruit te helpen bouwen aan veilige en verantwoorde zorg…
Artikelinformatie
Veilige wervelkolom, reactie namens Ambulancezorg
Reactie namens Ambulancezorg Nederland
De Protocollencommissie van Ambulancezorg Nederland (AZN) ondersteunt van harte de oproep van de auteurs van bovenvermeld discussiestuk om de handen ineen te slaan om tot een gezamenlijke oplossing te komen rond de indicatie en uitvoering van de immobilisatie van de wervelkolom.
De Nederlandse Vereniging van Medisch Managers in de Ambulancezorg (NvMMA), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Ambulancezorg (V&VN AZ) reageren separaat op de inhoudelijk aspecten van de immobilisatie. Ambulancezorg Nederland beperkt zich in deze reactie tot de gevolgde procedure.
Bij het opstellen van LPA 8.0[i] is de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)[ii] leidend geweest. Bestaande richtlijnen en protocollen zijn door expertgroepen in acht genomen. Bij het ontbreken van voldoende wetenschappelijk bewijs zijn de ‘best-practices’ gevolgd.
De protocollen zijn in concept voorgelegd aan betrokken wetenschappelijke verenigingen van huisartsen en medisch specialisten, waar nodig aangepast op grond van de commentaren en tot slot geautoriseerd door de NvMMA, V&VN AZ en AZN. Op die manier is de best-practice in de zorg voor traumapatiënten op dit punt zo goed mogelijk vastgelegd in voor de professional toepasbare protocollen.
Voor de immobilisatie protocollen is in het bijzonder m.b.t. het protocol uitvoering (10.10), afstemming gezocht en overeenstemming bereikt met de aangewezen vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT). De overeenstemming is - na hernieuwd overleg - vervolgens bekrachtigd door het bestuur van de NVT.
De protocollencommissie is er zich terdege van bewust dat het vanuit patiëntveiligheid noodzakelijk is regionale afstemming te zoeken met de ziekenhuizen over de gewijzigde uitvoering van de immobilisatie. In de meeste regio’s zijn er inmiddels goede afspraken gemaakt over de invoering en toepassing van de protocollen conform LPA 8.0.
Door monitoring en door de regionale afspraken en ervaringen met elkaar te bespreken kan landelijke consensus worden bereikt die bijdraagt aan de ook door de auteurs nagestreefde veilige en verantwoorde zorg voor traumapatiënten.
Literatuur
[i] In ’t Veld C, Van Exter P, Rombouts M, De Visser M, De Vos R, Lelieveld K, et al. Landelijk Protocol Ambulancezorg versie 8.0. Zwolle: Ambulancezorg Nederland; 2014.
[ii] Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148(42) 2057-9
Veilige wervelkolom
In de reactie van Ambulancezorg Nederland wordt aangegeven welke procedure er gevolgd is bij de totstandkoming van het Landelijk Protocol Ambulancezorg versie 8.0 (LPA 8.0). Onderstaand onze inhoudelijke reactie.
De auteurs geven aan waarom herziening van de immobilisatie belangrijk is: ‘de tot nu gebruikte manier van wervelimmobilisatie door middel van wervelplank, kraag en blokken, heeft nadelen en moet herzien worden’.
De auteurs scharen zich achter de constatering in het LPA 8.0 dat positieve effecten van immobilisatie d.m.v. wervelplank en nekkraag niet eenduidig zijn aangetoond; zij plaatsen daarbij de kanttekening dat gedegen wetenschappelijk onderzoek niet eenvoudig is omdat grote aantallen patiënten nodig zijn om het effect van immobilisatie aan te tonen.
Hier zit de crux van discussie: er is geen gedegen onderbouwing van immobilisatie d.m.v. wervelplank en nekkraag, terwijl er in de praktijk aanwijzingen zijn voor mogelijke schadelijke effecten zoals decubitus, verhoging van de intracraniële druk, effecten op de ademhaling en soms onnodig uitstel van het vervoer van de patiënt. Ook bij kinderen en patiënten met een neurotrauma kan de nekkraag nadelige effecten hebben. Tegelijk is wetenschappelijk onderzoek naar de beste manier van immobilisatie om een toename van neurologische schade als een gevolg van manipulatie en transport van de patiënt te voorkomen, moeilijk uitvoerbaar.
In LPA 8.0 wordt de wervelkolomimmobilisatie in 2 protocollen uitgewerkt: ‘Wervelkolomimmobilisatie indicaties’ (10.9) en ‘Wervelkolomimmobilisatie uitvoering’ (10.10).
In protocol 10.9 wordt, evenals in LPA versie 7.2, gebruik gemaakt van de NEXUS criteria[i].
In 10.10 wordt het gebruik van vacuümmatras of gebruik van brancard met headblocks als effectieve vorm van immobilisatie beschreven. De stelling dat bij het werken volgens LPA 8.0 immobiliseren van de cervicale wervelkolom vaker achterwege wordt gelaten is onjuist. Alleen de wijze van immobiliseren is bij enkele groepen patiënten gewijzigd:
Mobiele patiënt mag zelf op de brancard stappen waarna immobilisatie van de gehele wervelkolom plaatsvindt;
Bij kinderen is de nekspalk gecontraïndiceerd vanwege de afwijkende anatomie; volgens de gewijzigde inzichten wordt de gehele wervelkolom geïmmobiliseerd m.b.v. vacuümmatras of brancard met headblocks;
Ook bij neurotraumapatiënten wordt de wervelkolom geïmmobiliseerd middels vacuümmatras of brancard met headblocks, maar zonder nekspalk. Dit in verband met het risico op intracraniële drukverhoging door een nekspalk.
[i] Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. 1998 Oct;32(4):461-9.