De nieuwe multidisciplinaire richtlijn 'Veneuze pathologie' is een omvangrijk stuk werk met interessante aanbevelingen.1 De invasieve behandelingsmogelijkheden van patiënten met varices of diep-veneuze ziekte worden uitvoerig en zorgvuldig besproken, en de aanbevelingen voor het maken van keuzes hiertussen zijn helder en transparant onderbouwd. Tegelijkertijd zijn echter 'afwachtend beleid' en de therapie met steunkousen ondergeschoven kindjes geworden. We worden in deze richtlijn voortgestuwd door de nieuwe technische mogelijkheden, maar of dat helemaal terecht is kan worden betwijfeld. Kosmetische behandelingen worden niet besproken.
Het natuurlijk beloop van varices is progressief, maar de snelheid van progressie wisselt sterk.2 Factoren die een snel of ernstig progressief beloop enigermate voorspellen zijn onder meer leeftijd, staminsufficiëntie, obesitas en hypertensie.3
Wetenschappelijk bewijs?
Het effect van de behandeling van varices op de progressie en op de langetermijncomplicaties is niet goed bekend. Dit geldt voor zowel eenvoudige behandeling met steunkousen als invasieve therapieën, zoals sclerocompressie al…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Varices altijd behandelen
Wij danken collega Walma voor zijn heldere commentaar op de overkoepelende richtlijn Veneuze pathologie. Ook wij vinden het een aanwinst, niet alleen voor chirurgen en flebologen, maar zeker ook voor dermatologen. Zijn grootste punt van kritiek is dat niet ingrijpen - maar het advies tot afvallen, bewegen en hoog leggen in rust - onvoldoende onder de aandacht wordt gebracht als een reële optie bij deze problematiek. Eén van de uitgangsvragen van deze richtlijn was: “wat is het natuurlijk beloop van veneuze pathologie?”. En hoewel dat niet geëxtrapoleerd mag worden heeft geen enkele studie een directe relatie tussen snelheid in wondgenezing van veneuze ulcera en oefeningen, gezonde voeding en been elevatie aangetoond.
Er bestaan geen longitudinale studies die de progressie van veneuze ziekte in kaart hebben gebracht. Ook zijn er geen studies die de lange termijn effecten van de drie mogelijkheden: afwachtend beleid, compressie en oblitereren, hebben vergeleken. In een ideale wereld zou een dergelijke 3-armige studie eenvoudig gefinancierd, en gezamenlijk door eerste- en tweedelijn vormgegeven kunnen worden.
Toch is er voldoende indirect bewijs dat veneuze insufficiëntie onbehandeld toeneemt in de tijd. Zo is staminsufficiëntie naast leeftijd, obesitas en (renale) hypertensie, de belangrijkste bekende risicofactor voor de progressie van C2 naar hogere C-klassen. Dat is ook wel te verklaren. Niet goed sluitende kleppen zullen na verloop van tijd steeds slechter sluiten. Bovendien kan de kwaliteit van leven (QoL) bij ongecompliceerde varices normaliseren na behandeling. Hetgeen juist een pleidooi is voor vroege interventie ten opzichte van afwachten. Er zijn geen studies die aantonen dat compressie progressie voorkomt terwijl wel is aangetoond dat een interventie beter is dan compressie. Redenen voor de richtlijnwerkgroep om compressie niet als behandeling te adviseren wanneer een interventie mogelijk is. Bovendien bestaat er een lineaire relatie tussen de ernst van veneuze ziekte en verslechtering van de QoL. In onze opinie voldoende redenen om patiënten een adequate en effectieve behandeling niet te onthouden.
Collega Walma stelt dat het diep veneuze systeem door invasief behandelen van oppervlakkige varices overbelast kan raken. Het tegengestelde is waar. In diverse studies is aangetoond dat bij patiënten met zowel oppervlakkige als diep veneuze reflux, na het opheffen van de oppervlakkige reflux in circa een derde van de gevallen ook de diepe reflux is verdwenen en de hemodynamiek is verbeterd[i]. Compressietherapie is onmisbaar in de flebologie, maar laten we niemand tot een levenslange behandeling veroordelen wanneer een alternatief voorhanden is.
Namens de auteurs, Kees-Peter de Roos, dermatoloog DermaPark
[i] Puggioni A, Lurie F, Kistner RL, Eklof B. How often is deep venous reflux eliminated after saphenous vein ablation? J Vasc Surg 2003; 38: 517-21.
Varices niet altijd invasief behandelen (antwoord auteur)
Collega De Roos stelt mede namens de andere auteurs van de nieuwe landelijke richtlijn Veneuze pathologie dat er geen studies zijn die de lange termijn effecten hebben vergeleken van de drie behandelmogelijkheden bij varices: afwachten, compressie of oblitereren/chirurgische resectie. Voor de korte termijn effecten zou zijn aangetoond dat oblitereren beter is dan compressie. Helaas zijn hier geen literatuurreferenties bij vermeld. Welke uitkomsten zijn onderzocht en of dit geldt voor alle subgroepen blijft daarom onduidelijk.
De essentie van mijn commentaar is en blijft dat bij onvoldoende kennis over lange termijn effecten van oblitereren/reserceren het onverstandig is om invasieve behandeling altijd als de betere behandeling te beschouwen.
Dat het wegnemen van een (partieel) insufficiënt vene-deel kan leiden tot toegenomen belasting van de omliggende venen wordt tegengesproken maar zonder argumentatie. In het gerefereerde onderzoek verdween bij 1/3 van de patienten na resectie van de vena saphena magna veneuze reflux in het diepe systeem en verbeterde de hemodynamiek. Kennelijk was dit bij de overige 2/3 dus niet het geval. Het is belangrijk te beseffen dat een (partieel) insufficiënt vene-deel door steunkousjes weer enigszins functioneel kan worden terwijl dit met irreversibel opgeofferde venen uiteraard uitgesloten is.
Tot slot is “een veroordeling tot levenslange behandeling” wel een zware uitdrukking wanneer bedoeld wordt dat dagelijks een paar fraaie moderne drukklasse 1 kniekousjes moeten worden aangetrokken. Invasief oblitereren of chirurgisch reserceren met mogelijke complicaties is ook helemaal niet gering.
Edmond Walma, huisarts