Contrast

Lang geleden, tijdens mijn opleiding tot internist, leerde ik dat je nooit een intraveneus pyelogram (IVP) mocht aanvragen voor een patiënt met de ziekte van Kahler. Als je het toch deed, kreeg de patiënt een nierinsufficiëntie en jij je ontslagbrief. Het in die tijd gebruikte hyperosmolaire contrastmiddel en de vochtonthouding voorafgaande aan het onderzoek werden voor de complicatie verantwoordelijk gehouden. Eenvoudig was het werk toen wel. Je had een patiënt met een al dan niet duidelijke ziekte en het was de taak van de geneeskunde (of misschien wel -kunst) om deze patiënt zo goed mogelijk te behandelen. Het begrip ‘risicomanagement’ had zijn intrede nog niet gedaan en je hoefde niet na te denken over vage kansen op een mogelijk probleem in de verre toekomst. Wat een contrast met wat we nu doen! Iets later moesten wij ook voorzichtig gaan worden met patiënten met diabetes mellitus en weer wat later begon dit te gelden voor alle patiënten met al dan niet veronderstelde dehydratie. Hoewel het IVP grotendeels verdween en de kans op problemen tijdens andere onderzoeken met de introductie van iso-osmolair contrast wel wat minder werd, gingen dokters juist steeds meer ondernemen om deze kans nog kleiner te maken.

Toen ik Rotterdam voor Maastricht verruilde, kwam ik in een kliniek waar patiënten na een contrastonderzoek zelfs preventief gedialyseerd werden. Wat een contrast met het, veel terughoudender, Rotterdamse beleid! Dit was risicomanagement in uiterste vorm; gelukkig werd het na enige tijd afgeschaft. In de loop der jaren is de preventie van contrastnefropathie verder geëvolueerd van post- naar pre- én post-expositiehydratie, iets waar patiënten enige tijd voor moeten worden opgenomen. Zonder al te veel bewijs voor het nut daarvan is deze vorm van kansgeneeskunde in de Nederlandse ziekenhuizen ingevoerd. Kansgeneeskunde, omdat een aanzienlijk aantal patiënten dat waarschijnlijk nooit klinisch relevante problemen zou hebben gekregen, blootgesteld wordt aan behandelingen die niet, zoals zou moeten, gericht zijn op de feitelijke ziekte van de patiënt.

In dit nummer van het NTvG leest u over een vereenvoudiging van het beleid (A7903). Voor een bepaalde, goed gedefinieerde patiëntengroep blijkt een kortdurende prehydratie namelijk voldoende om complicaties te voorkomen. Brede invoering hiervan zal de kosten zeker drukken, maar het is nog steeds kansgeneeskunde. Het contrast met de klassieke, en voor mij nog steeds echte, geneeskunde blijft groot