De malletvinger: opereren versus spalken

Een ‘mallet finger’, ‘baseball finger’, ‘drop finger’ of in het Nederlands ook wel ‘hamervinger’, is een letsel van de extensorpees ter hoogte van het distale interfalangeale (DIP-)gewricht of een ossaal letsel van het distale falanx.1-3 Het letsel ontstaat meestal door een trauma bij fysiek zwaar werk of bij sporten.1-4 De meest aangedane vingers zijn, in volgorde van incidentie, de wijsvinger, ringvinger en pink van de dominante hand. Een malletvinger, zoals we het hier verder noemen, komt vooral voor bij jonge mannen en mannen van middelbare leeftijd of oudere vrouwen.1

Hoewel het vaak wordt gezien als een relatief klein letsel, nemen patiënten met een malletvinger toch gemiddeld 6 weken vrij van hun werk en duurt het herstel gemiddeld 3 maanden.4 Een onbehandelde of onjuist behandelde malletvinger kan voor blijvende dysfunctie in het distale interfalangeale gewricht zorgen. Uiteindelijk kunnen hierdoor een extensie- en flexiebeperking, pijn en een deformiteit ontstaan.

Wij beschrijven hier de anatomie, pathofysiologie en behandeladviezen van de malletvinger. Daarvoor zochten wij in PubMed naar patiëntenseries over de behandeling van de malletvinger. Met de zoektermen ‘Mallet finger’, ‘Mallet fracture’ en ‘Mallet fractures’ vonden wij 226 studies in de periode 1980-2013. 32 studies betroffen patiëntenseries over de conservatieve of operatieve behandeling van de malletvinger. Artikelen met een patiëntenaantal groter dan 20 werden beoordeeld door 3 auteurs op relevantie en op de methodologische kwaliteit, waarna 29 artikelen overbleven. Hiernaast zijn 3 reviewartikelen gebruikt waaronder een Cochrane-review.

Anatomie

De functionele anatomie van de vinger wordt gevormd door een evenwichtig systeem dat bestaat uit de extrinsieke en de intrinsieke pezen en spieren.1 De extrinsieke extensorpees ontspringt uit de proximale onderarm en loopt in de vinger over de dorsale zijde van het metacarpofalangeale (MCP)- gewricht naar de midfalanx en de distale falanx. Bij het MCP-gewricht loopt de extensorpees onder de sagittale band door, waardoor er een indirecte verbinding met de proximale falanx ontstaat (figuur 1). Net proximaal van het proximale interfalangeale (PIP-)gewricht splitst de pees in drieën. De insertie van het middelste deel van de extensorpees (centrale tractus) zit aan de dorsale zijde aan de basis van de midfalanx. Deze centrale tractus dient voor extensie in het PIP-gewricht.

De interossale en lumbricale spieren zijn de intrinsieke spieren van de extensorpees. Deze spier-peesunits vormen een collaterale band aan de mediale en laterale zijde van de vinger. De collaterale banden vormen ter hoogte van de midfalanx samen met de laterale tractus van de extensorpees de laterale banden van de terminale extensorpees. Deze 2 laterale banden convergeren dorsaal en hechten zich aan de dorsale lip van de distale falanx. Bij contractie treedt er extensie in het DIP-gewricht op.

De ligamenten van het extensorapparaat stabiliseren de extensorpees en coördineren de bewegingen. Het ligamentum triangulare bestaat uit een dun laagje bindweefsel dat op de midfalanx beide laterale banden van de extensorpees bij elkaar houdt, waardoor deze niet naar volair disloceren bij flexie in het PIP-gewricht. De ligamenten retinaculare transversi ontspringen aan beide kanten van de volaire plaat in het PIP-gewricht en zijn verbonden met de laterale band. Deze ligamenten stabiliseren en beperken de dorsale migratie van de laterale banden in het PIP-gewricht bij extensie. Het ligamentum retinaculare oblique ontspringt uit de flexorpeesschede bij de midfalanx en hecht zich aan de basis van de distale falanx met de laterale banden. Dit ligament zorgt voor de coördinatie van flexie en extensie van de vinger.

Pathofysiologie

Normaliter zijn de flexie- en extensiekrachten in elk interfalangeale (IP)-gewricht in balans. In het DIP-gewricht is er balans tussen de M. flexor digitorum profundus en de terminale extensorpees; op het niveau van het PIP-gewricht houden de M. flexor digitorum profundus en superficialis en de laterale banden en de centrale tractus van het extensorapparaat elkaar in evenwicht. Een flexie- of extensiebeperking in het ene IP-gewricht kan ook functieverlies en deformiteit veroorzaken in het naast gelegen IP-gewricht.1,2

Bij een geforceerde flexie van de vingertop, bijvoorbeeld door stoten of bij balsporten, kan een malletvinger ontstaan. Dit is het gevolg van het uitrekken of een ruptuur van de extensorpees, of van een avulsiefractuur van de distale falanx bij de aanhechting van de pees.1-4 Dit verstoort het evenwicht tussen de flexie- en extensiekrachten in de vinger. De verbreking van de terminale extensorpees zorgt voor migratie van de extensiekrachten naar proximaal, waardoor in het PIP-gewricht de extensiekracht toeneemt. Deze dysbalans kan uiteindelijk leiden tot een hyperextensie in het PIP-gewricht met een extensiebeperking in het DIP-gewricht, een zogenoemde Swan-neck-deformiteit of zwanenhalsvervorming.1,2

Classificatie

Met een röntgenfoto is het mogelijk om onderscheid te maken tussen een ossale of tendinogene malletvinger. Als de oorzaak ossaal is, kan de grootte en verplaatsing van het fragment worden berekend, net als de eventuele subluxatie in het DIP-gewricht (figuur 2). Een malletvinger wordt ‘acuut’ genoemd als de aandoening korter dan 4 weken geleden ontstaat is; langer bestaande letsels worden als ‘chronisch’ geclassificeerd.5

Er zijn verschillende manieren om de letsels te classificeren. Tabel 1 geeft de classificatie van Doyle weer. In deze classificatie valt de tendinogene malletvinger onder type I. In tabel 2 staat de classificatie van Wehbe-Schneider. Hierin is specifiek voor de malletfracturen een aparte classificatie ontwikkeld waarbij naast de grootte van de avulsiefractuur ook de volaire subluxatie wordt meegenomen.3

Behandeling

Malletvingers kunnen conservatief of operatief worden behandeld. Omdat er veel verschillende spalken en operatietechnieken bestaan, blijft er discussie over wat de beste behandeling is. Het resultaat wordt in het algemeen als acceptabel gedefinieerd wanneer er een extensiebeperking is in het DIP-gewricht van maximaal 20 graden en een flexie van meer dan 50 graden, zonder pijn aan de vinger.1,2,6 In de literatuur worden regelmatig de criteria van Crawford gebruikt om het resultaat van de behandeling van de malletvinger te beoordelen.7 De meeste auteurs noemen het resultaat ‘acceptabel’ als het volgens Crawford ‘goed’ of ‘uitstekend’ is (tabel 3).2,7

In het algemeen worden alle IA-type fracturen conservatief behandeld. Een avulsiefractuur groter dan 1/3 van het gewrichtsoppervlak, met of zonder volaire subluxatie (type IB, IIA en IIB) of een zwanenhalsvervorming beschouwen veel chirurgen vooralsnog als een indicatie voor operatie.1-3

Conservatieve behandeling

De conservatieve behandeling van de malletvinger bestaat uit spalken. Over de optimale duur van de behandeling en de manier van spalken is nog geen consensus tussen verschillende auteurs.1,2 Er zijn veel verschillende soorten spalken; de meest gebruikte zijn de stack, de thermoplastische spalk en de aluminium spalk. De aangedane vinger wordt geïmmobiliseerd met een lichte hyperextensie in het DIP-gewricht. Is de hyperextensie te groot, dan kan de vascularisatie van de huid gecomprimeerd raken.8 Patiënten moeten goed geïnstrueerd worden over het schoonhouden van de vinger en de spalk. De spalk moet tussen de 8 en 10 weken omblijven, daarna kan de spalk gedurende 2 weken alleen ‘s nachts worden gedragen.1,3 Als de patiënt tijdens de behandeling het DIP-gewricht toch buigt, dan moet de behandeling van vooraf aan beginnen. Regelmatige afspraken op de poli zorgen voor een betere therapietrouw en een beter resultaat.9

Een Cochrane-review beschreef 4 patiëntenseries over de behandeling van de malletvinger. Hiervan vergeleken 3 studies de verschillen in uitkomst, pijn en complicaties met verschillende spalken. De follow-up varieerde van 9 weken tot 18 maanden. Er waren geen significante verschillen tussen de verschillende spalken en allen gaven een goed resultaat na de behandeling. Bij de geperforeerde en de aluminium spalk was er wel minder ulceratie en was de hygiëne beter. Verschillende auteurs vermelden dat spalken een effectieve behandeling is: het heeft dezelfde resultaten als een operatie, maar geeft minder complicaties.10-13 De gebruikte studies zijn echter allen klein en niet gerandomiseerd en de follow-up van functionele uitkomstenmaten is niet beschreven. Meer onderzoek met een groter aantal patiënten en betere uitkomstmaten is nodig om de conclusie te ondersteunen dat spalken even effectief is als een operatie.

Er is slechts 1 gepubliceerde studie die onderzocht of een conservatieve behandeling ook effectief is bij subluxatie van de malletfractuur.14 In totaal werden 21 patiënten met een avulsiefractuur groter dan 1/3 van het gewrichtsoppervlak met of zonder volaire subluxatie conservatief met spalk behandeld. De onderzoekers vonden goede resultaten na conservatieve therapie van deze fracturen in functie, adl en pijn na 24 maanden follow-up. Patiënten met de volaire subluxatie vertoonden na behandeling vaker een dorsale prominentie bij de distale falanx en vaker een zwanenhalsvervorming. Deze bevinding is overigens niet significant. De onderzoekers concludeerden dat malletfracturen met een avulsiefractuur groter dan 1/3 van het gewrichtsoppervlak conservatief behandeld kunnen worden, zelfs als hierbij volaire subluxatie was opgetreden.

Operatieve behandeling

Operatief ingrijpen bij een malletfractuur blijft controversieel. De verschillende operatieve behandelingen bestaan uit gesloten of open repositie en artrodese. Er zijn meerdere technieken beschreven voor de fixatie van het avulsiefragment. In figuur 3 wordt de meest gebruikte techniek, met blokkerende K-draden, geïllustreerd.15 Daarnaast zijn vele andere technieken beschreven zoals fixatie met een hoekplaatje, plaatsing van ‘pull-through’-hechtingen of kleine schroeven.2

In een onderzoek naar behandeling met blokkerende K-draden zijn 36 patiënten met type IB geopereerd en tot 52 maanden gevolgd.16 Volgens de criteria van Crawford hadden 23 patiënten een uitstekend resultaat, 11 een goed en 2 een slecht. 8 patiënten ontwikkelden complicaties: 6 een oppervlakkige infectie, 1 loslaten van de K-draad en 1 malpositie van de K-draad. De onderzoekers concludeerden ondanks de complicaties dat dit een veilige en effectieve behandeling is.

Een andere, retrospectieve, studie naar de operatieve behandeling van de malletvinger laat suboptimale resultaten zien met de bijbehorende complicaties.17 In dit onderzoek zijn 43 patiënten geopereerd aan een malletvinger met een avulsiefragment groter dan 1/3 van het gewrichtsoppervlak. Dit werd gedaan met blokkerende K-draden. De patiënten werden gemiddeld 28 maanden gevolgd met functieonderzoek, postoperatieve echo’s en röntgenfoto’s. 4 patiënten hadden na 28 maanden nog een extensiebeperking van > 20 graden en 11 patiënten hadden een flexiebeperking van > 20 graden. 5 patiënten werden met antibiotica behandeld vanwege oppervlakkige wondinfecties. Bij 2 patiënten werden vanwege een infectie de K-draden eerder verwijderd. Alle patiënten toonden op de echo groot peesletsel en 15 foto’s lieten degeneratieve afwijkingen zien. Daarnaast kregen 2 patiënten postoperatief nageldeformiteiten en 2 patiënten een ulnaire deviatie in het DIP-gewricht. 63 procent had een slecht resultaat. Deze onderzoekers concluderen dat de conservatieve behandeling de eerste keus moet zijn in de behandeling van de malletvinger.

Het aantal postoperatieve complicaties dat in de literatuur wordt beschreven varieert van 5-47%.3,18,19 De meest voorkomende complicatie bij de pull-throughhechting was huidnecrose ter plaatse van de hechtdraad; daarnaast worden ook een flexiedeformiteit, osteomyelitis, een nageldeformiteit, radiale deviatie in het DIP-gewricht en hypertrofie in het DIP-gewricht beschreven. Recent kreeg in ons ziekenhuis een rokende patiënt met diabetes mellitus osteïtis na een percutane K-draadfixatie. Uiteindelijk leidde dit tot amputatie in de midfalanx.

Vergelijkende studies

In een retrospectief onderzoek met 44 patiënten met malletfracturen werd de conservatieve behandeling met operatief herstel vergeleken.3 Van die groep konden 21 patiënten gedurende 2 jaar gevolgd worden. 15 patiënten waren conservatief behandeld met een spalk en 6 operatief met blokkerende K-draden. Patiënten in de operatiegroep hadden type IIB-letsel en in de conservatieve groep varieerde het type tussen I en IIB. Bij alle malletfracturen op 1 na was het resultaat goed, er was geen significant verschil in pijn, functie en postoperatieve röntgenfoto’s tussen beide behandelingen. De auteurs vinden daarom dat iedere malletfractuur conservatief behandeld moet worden ongeacht de fractuurgrootte of volaire subluxatie.

Een ander onderzoek met 123 patiënten met malletvingers (waarvan 72 met een ossaal fragment) heeft vooral de complicaties van zowel de conservatieve behandeling als de operatie beschreven.20 Daarbij werd geen onderscheid gemaakt tussen type fracturen of de operatietechnieken. 39 patiënten werden geopereerd, 6 eerst gespalkt en daarna geopereerd vanwege slechte uitkomsten en de rest alleen gespalkt. Van de geopereerde patiënten kreeg 53% een complicatie: een infectie (20%), nagelvervorming (18%), een incongruent gewricht (18%) en falen van de fixatie (13%). De onderzoekers constateerden dat spalken de voorkeur heeft boven een operatie vanwege de grote kans op complicaties bij een operatie.

Een meta-analyse van 26 studies waarin de conservatieve behandeling met een operatie werd vergeleken geeft de voorkeur aan de conservatieve behandeling.6 De definitie voor een goed resultaat was hier: een extensiebeperking 50 graden in het DIP-gewricht, zonder pijn en stijfheid. De conservatieve behandeling gaf een goed resultaat bij 77% van de patiënten (totaal 480 vingers); 83% van de patiënten was tevreden. De operatie gaf een goed resultaat bij 85 procent van de patiënten (60 vingers). Er werd geen onderscheid gemaakt tussen het type malletfractuur, de verschillende spalken en operatietechnieken. Deze onderzoekers vinden dat de conservatieve behandeling goed resultaat blijft geven, goed wordt geaccepteerd door patiënten en kosteneffectief is.

De Cochrane-review beschrijft een studie waarbij spalken wordt vergeleken met een operatie met blokkerende K-draden.10,21 Het resultaat van de behandeling werd gemeten tussen 14 en 18 maanden en gebaseerd op deformiteit, functie en pijn. In de operatiegroep (1/19) faalde de behandeling iets minder vaak dan in de conservatieve groep (4/22). De complicaties tussen beide groepen waren vergelijkbaar. In de operatiegroep werd bij 2 patiënten een infectie gezien en bij 1 patiënt werd de K-draad eerder verwijderd. 3 patiënten ontwikkelden huidirritatie bij het spalken; deze klachten verdwenen zodra de behandeling klaar was. Er waren geen significante verschillen tussen beide groepen.

Conclusie

In het algemeen is gebleken dat met spalken een goed resultaat is te behalen bij de behandeling van de malletvinger. Hoewel veel chirurgen een avulsiefractuur groter dan 1/3 van het gewrichtsoppervlak, volaire subluxatie of een zwanenhalsvervorming als een indicatie voor een operatie beschouwen, moet men terughoudend zijn met opereren. Het is niet bewezen dat opereren betere resultaten geeft en bovendien is de kans op complicaties groter. Ons inziens zou een operatie alleen overwogen moeten worden bij gezonde patiënten met een chronische malletfractuur, waarbij er al dan niet sprake is van een zwanenhalsvervorming, of bij persisterende klachten na langdurige conservatieve behandeling.

De aangehaalde studies zijn allen retrospectief, er hebben slechts een klein aantal patiënten aan deelgenomen, de studies zijn niet gerandomiseerd, en er is geen uitgebreide beschrijving van de functie, pijnklachten en complicaties op langere termijn. Ook wordt in een groot aantal van de artikelen geen onderscheid gemaakt in het type malletvinger dat behandeld wordt en de operatietechniek die toegepast wordt. Er zijn dan ook meer gerandomiseerde studies nodig om duidelijk te krijgen wanneer een operatie eventueel wel de voorkeur verdient boven spalken.

Leerpunten

• Bij een malletvinger is de pees ter hoogte van het distale interfalangeale (DIP)-gewricht beschadigd of is er een breuk in distale falanx.

• Een malletvinger komt vaak voor, maar is er discussie over wat de beste behandeling is: langdurig spalken of een operatie.

• Verschillende studies tonen geen verschil in effectiviteit van een conservatieve behandeling of een operatie van een malletvinger.

• Operatief herstel van een malletvinger gaat wel gepaard met een grotere kans op complicaties.

• Spalken heeft meestal de voorkeur, ook als de fractuur groter is dan 1/3 van het gewrichtsoppervlak.

• Bij enkele types malletfracturen, bijvoorbeeld bij een chronische malletvinger met of zonder zwanenhalsvervorming, is een operatie mogelijk wel geïndiceerd.