Ziek na drinken rauwe melk

Dames en Heren,

Al eeuwen is vrijwel iedereen ervan overtuigd dat ‘melk goed is voor elk’. Het drinken van melk is in de westerse wereld zelden een oorzaak van ziekte, behalve bijvoorbeeld bij een koemelkallergie. Melk kan in zijn rauwe vorm echter wel degelijk ziekmakend zijn. De ziekte die hierdoor ontstaat wordt ook wel ‘die Amelander Krankheit’ genoemd. We beschrijven hier 4 recente ziektegevallen en geven aan hoe de ziekte aan zijn naam komt.

Patiënten A, B en C, 3 schoolkinderen van 15, 16 en 16 jaar, bezochten het spreekuur van onze huisartsenpraktijk in Ballum, een dorp op het Nederlandse Waddeneiland Ameland, met krampende buikpijn en bloederige diarree. Zij waren hier op vakantie en verbleven op een nabijgelegen kampeerboerderij. Een paar dagen eerder hadden zij rauwe, koude melk gedronken uit de koeltank van de boerderij. Bij lichamelijk onderzoek zagen we zieke patiënten met een lichte temperatuurverhoging van 38,4 °C, een opgezette buik en levendige peristaltiek. De voorgeschiedenis was van alle 3 blanco. We zetten een feceskweek in en de patiënten kregen een dieet met eerst enkel orale rehydratieoplossing (ORS), waarna introductie van gebruikelijk voedsel beetje bij beetje volgde. De begeleiders kregen een waakinstructie, om er zeker van te zijn dat de kinderen ’s nachts niet levensbedreigend gedehydreerd raakten. Enkele dagen later waren de patiënten klachtenvrij. De feceskweek was positief voor Campylobacter jejuni.

Patiënt D, een 45-jarige melkveehouder op Ameland, bezocht ons spreekuur omdat hij sinds een maand last had van verspringende gewrichtsontstekingen van knieën, ellebogen en handen. Deze ontstekingen gingen gepaard met ochtendstijfheid langer dan een uur. De klachten waren niet voorafgegaan door griepverschijnselen of verdere anamnestische aangrijpingspunten, zoals een tekenbeet of psoriasis.

De patiënt had een blanco voorgeschiedenis en in zijn familie kwam hemochromatose voor. Wij zagen een niet-zieke man met een rode, opgezette, warme en drukpijnlijke rechter knie. De uitslagen van het bloedonderzoek waren niet-afwijkend. Toen we de verwijzing naar de reumatoloog doornamen met de patiënt, kwam het drinken van rauwe melk aan de orde. Af en toe, als het heel warm was, nam de patiënt een beker melk uit de melktank op zijn bedrijf. Hij wist dat hij de melk moest koken, maar deed dat niet: zijn vader dronk iedere dag rauwe melk en die had nergens last van.

We zetten een feceskweek in die positief bleek voor Yersinia enterocolitica, gevoelig voor ciprofloxacine en cotrimoxazol. De melkveehouder werd behandeld met cotrimoxazol, waarna zijn klachten verdwenen.

Geschiedenis

Hierboven las u 4 casussen met totaal verschillende ziekteverschijnselen en dezelfde boosdoener: rauwe melk. Voor de meeste artsen is het niet vanzelfsprekend om als eerste aan deze oorzaak te denken. In onderstaande tekst wordt duidelijk waarom wij in bovengenoemde casussen wel snel focusten op het drinken van rauwe melk.

In een gebied rond Keulen (Duitsland) liepen van 1958-1995 elk jaar in de zomerperiode kinderen rond met de volgende verschijnselen: algehele malaise, misselijkheid, koorts en diarree, soms bloederig. De symptomen gingen vanzelf over, al werd er bijna altijd ORS voorgeschreven om dehydratie te voorkomen. De ernstig zieke kinderen onder hen werden ter observatie in een ziekenhuis opgenomen. Daar kregen ze standaard een fecesonderzoek, waaruit altijd Campylobacter jejuni gekweekt werd.

Opvallend was dat de ziekte alleen bij kinderen voorkwam. Nog opmerkelijker was dat ze allemaal in de weken voorafgaand aan de verschijnselen op vakantie waren geweest op Ameland. Vandaar dat de ziekte de naam ‘die Amelander Krankheit’ kreeg. Toen er in 1993 een toename was van het aantal ziekenhuisopnames, dreigde er gevaar voor de volksgezondheid en ging de plaatselijke GGD in Solingen de oorzaak onderzoeken.

In het najaar van 1994 nam de GGD van Solingen contact op met de huisartsen op Ameland. De Duitse onderzoekers hadden enkele bevindingen waarvoor ze geen verklaring konden vinden. Hen was opgevallen dat ‘die Amelander Krankheit’ alleen voorkwam bij katholieke kinderen, die op Ameland op kampeerboerderijen logeerden. Onder de patiënten waren geen volwassenen, begeleiders, kinderen die met hun ouders op de camping stonden en ook geen hervormde of gereformeerde kinderen.

Situatie Ameland jaren ’90 vorige eeuw

In de jaren 90 van de vorige eeuw kwamen er jaarlijks zo’n 30.000 Duitse kinderen van 8-18 jaar zomervakantie vieren in de in totaal 60 (kampeer)boerderijen op Ameland. Elke 3 weken kwamen er per boerderij 100-120 nieuwe kinderen met hun begeleiders. Deze kinderen woonden in de achterstandswijken van het Ruhrgebied. De vakanties werden vanuit Duitsland betaald met gelden van de kerk, goede doelen of het ziekenfonds, wat inhield dat alles zo goedkoop mogelijk moest: alle levensmiddelen, op aardappelen en melk na, kwamen met vrachtwagens vanuit Duitsland naar Ameland. De maaltijden werden bereid door Duits personeel. De katholieke kampen bevonden zich in het katholieke oostelijke deel van het eiland en de hervormde en gereformeerde kampen in het westelijke deel (figuur 1).

Ameland telt 2 huisartsenpraktijken voor alle eilanders en de aanwezige toeristen. De huisartsen in deze praktijken zijn samen verantwoordelijk voor de patiëntenzorg op het hele eiland. In de zomer zagen ze regelmatig patiënten met een gastro-enteritis, geduid als zomergriep die goed reageerde op ORS. Soms ging die griep gepaard met bloederige diarree. Kweken toonden altijd een infectie met Campylobacter jejuni aan. Opvallend was dat het alleen Duitse patiënten betrof.

Omdat de Duitse begeleiders geloofden dat er een heilzame werking uitging van het drinken van rauwe melk, waren de kinderen verplicht iedere ochtend te starten met een glas rauwe melk. Pas daarna mochten ze verder ontbijten. Kinderen met een koemelkallergie, die daarvoor een doktersverklaring hadden, hadden deze verplichting niet. Iedere dag haalden medewerkers van het hervormde en gereformeerde kamp bij de melkboerderij aan de westkant van het eiland een melkbus met rauwe melk. De katholieke kampen haalden hun verse melk van de melkboerderijen aan de oostkant. Op beide kampen dronken ze dus rauwe melk. Vreemd was wel dat de ziekte alleen bij kinderen van de katholieke kampen voorkwam. Analyses van melk en feces van koeien in het oosten en westen van het eiland lieten zien dat koeien alleen in het oostelijke gebied besmet waren met Campylobacter jejuni. Hoe de koeien besmet zijn geraakt, daar bestaan alleen hypotheses over. Verontreiniging van het drinkwater van de koeien, besmetting van het veevoer door vogels of verspreiding door ander vee behoren tot de mogelijkheden.1

Beschouwing

Zoals hierboven beschreven kan rauwe melk besmet zijn met Campylobacter jejuni, 1,2 de verwekker van onder andere gastro-enteritis, en Yersinia enterocolitica, 3 wat bij patiënt D een reactieve artritis veroorzaakte, een bekende postinfectieuze complicatie van een Yersinia-infectie, met name bij volwassenen. Daarnaast kan rauwe melk ook de volgende ziekteverwekkende bacteriën bevatten: Escherichia coli O157:H7, Coxiella burnetii,4 Brucella, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis, Mycobacterium bovis, Salmonella spp. en Staphylococcus aureus. Pasteuriseren of steriliseren van melk zorgt ervoor dat pathogene micro-organismen geëlimineerd worden. Door onvoldoende koeling of overschrijding van de houdbaarheidsdatum kan de melk echter alsnog gecontamineerd raken met bacteriën.5

In Nederland is consumptiemelk beschikbaar in de fles of het pak, gepasteuriseerd of gesteriliseerd. Iemand die toch rauwe melk wil drinken, moet deze eerst koken. Dit is in 1994 wettelijk vastgelegd in artikel 8 van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen (paragraaf 5: rauwe melk). Sinds het koken van rauwe melk is ingevoerd, is het gebied rond Keulen vrij van ‘die Amelander Krankheit’.

We hebben niet kunnen achterhalen hoeveel mensen in Nederland ziek worden van het drinken van rauwe melk. Er zijn wel cijfers bekend uit de Verenigde Staten (VS), waar de verkoop van rauwe melk in sommige staten legaal is. De kwaliteitscontroles zijn daar streng. In de overige staten geldt een verbod en is het wettelijk verplicht om de melk vόόr verkoop te pasteuriseren.

Tussen 1993 en 2006 zijn er in 30 staten in totaal 121 ziekte-uitbraken geweest die een relatie hadden met zuivelproducten. Van de ruim 4400 patiënten moesten er 236 (5%) worden opgenomen in ziekenhuizen en overleden er 3. Staten waar de verkoop van rauwe melk legaal was, hadden 2 keer zoveel uitbraken met naar verhouding veel meer ziekenhuisopnames als staten waar de verkoop illegaal was. Deze ziekenhuisopnames kunnen verklaard worden doordat ziektes, veroorzaakt door pathogene micro-organismen in gecontamineerde gepasteuriseerde melk (norovirus, Staphylococcus aureus), minder heftig verlopen dan ziektes veroorzaakt door bacteriën in rauwe melk (Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157:H7).5

Zelfs de zeer strenge screening in de VS van de rauwe melk op pathogene micro-organismen geeft geen verlaging van de uitbraken. Controle van rauwe melk kan pasteurisatie of koken van melk blijkbaar niet vervangen. Dit is een argument om geen rauwe melk te drinken, zeker niet wanneer consumenten een hoger risico hebben op complicaties van de door rauwe melk veroorzaakte pathogene infecties, zoals het geval is bij zwangere vrouwen, immuun gecompromitteerde patiënten en kleine kinderen.6

Dames en Heren,

Van jongs af aan groeien we op met het idee dat melk gezond is. Bovengenoemde casussen laten echter zien dat dit niet altijd het geval is. Omdat melk over het algemeen gepasteuriseerd of gekookt is wanneer het geconsumeerd wordt, wordt vaak niet gedacht aan rauwe melk als oorzaak van ziekte. Bij patiënt D blijkt het drinken van rauwe melk normaal te zijn in het gezin. Waarschijnlijk hebben zijn ouders een bepaalde vorm van immuniteit opgebouwd1. Bij de Duitse kinderen was melk als boosdoener moeilijk te achterhalen, doordat de ziekte elders (in Duitsland) uitbrak en door de abnormale verspreiding van de ziektebron op het eiland.

Consumptie van rauwe melk zal in Nederland altijd blijven voorkomen. Patiënten A tot en met D zijn daar voorbeelden van. Ook bezoekers van het toenemend aantal kaasboerderijen met een educatief karakter (schoolexcursies)2 drinken mogelijk rauwe melk. Ons advies is daarom om bij patiënten met gastro-enteritis- of reumatische klachten, aan het drinken van rauwe melk te denken als mogelijke oorzaak.1-6

Leerpunten

• Gastro-enteritis wordt veelal veroorzaakt door Campylobacter jejuni.

• Denk als besmettingsbron van gastro-enteritis niet alleen aan onvoldoende doorbakken barbecuevlees, maar ook aan rauwe melk.

• Ook bij artritis kan het drinken van rauwe melk een rol spelen.

• Het koken van rauwe melk is doeltreffend om ziekte te voorkomen.