De nieuwe NHG-standaard ‘Dementie’ is een belangrijke verbetering ten opzichte van de voorgaande versie uit 2007 (volledige tekst te vinden op http://nhg.artsennet.nl). De stapsgewijze diagnostiek en de toegenomen aandacht voor zorgcoördinatie zijn duidelijke winstpunten. Er resteren echter 3 kritiekpunten. Allereerst wordt de huisarts met de nieuwe standaard nog niet voldoende gestimuleerd de noodzakelijke integrale analyse van de ziektelast van de ouderen met cognitieve stoornissen uit te voeren. Ten tweede is onterecht het criterium ‘behandelbaarheid’ gekozen als een van de doorslaggevende criteria om wel of geen nadere diagnostiek te verrichten naar de oorzaken van de dementie. Tot slot staat de negatieve waardering van medicatie een onbevooroordeelde adviesrol van de huisarts in de weg, terwijl deze negatieve waardering niet wordt onderbouwd door een empirische vergelijking tussen de effectiviteit van psychosociale interventies en van medicatie.
Functie van de standaard
De huisarts zal de NHG-standaard ‘Dementie’ vooral gebruiken voor patiënten met veel relevante…
Artikelinformatie
NHG-standaard Dementie
Wij danken collega’s Olde Rikkert, Lemstra en Verhey voor hun commentaar op de NHG-standaard Dementie. Op hun punten van kritiek willen we graag reageren.
NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts. Daarbij geldt dat patiëntfactoren het beleid mede bepalen en beredeneerd afwijken de aanbevelingen kunnen rechtvaardigen. De rol van de tweede lijn komt aan de orde in de adviezen voor verwijzing, consultatie en samenwerking. In de herziening van de multidisciplinaire richtlijn kan de rol voor de tweede lijn en de samenwerking met de eerste lijn verder uitgewerkt worden.
Functie van de standaard
Onze collegae stellen dat de standaard de huisarts onvoldoende stimuleert de ziektelast bij ouderen met cognitieve stoornissen te analyseren. De standaard geeft wel degelijk een handreiking voor het vaststellen van de ziektelast en sluit aan bij de NHG-Praktijkwijzer Ouderenzorg. Hierin worden ook de taken van een zorgcoördinator en casemanager nader omschreven. Daarnaast wordt er in de standaard aandacht besteed aan de betekenis van comorbide aandoeningen, zowel voor als na de diagnose dementie.
Diagnostiek
Olde Rikkert, Lemstra en Verhey vinden het problematisch dat in de standaard gesteld wordt dat de huisarts de dementiediagnostiek zelfstandig kan uitvoeren en noemen daarbij het argument dat diagnostiek door de huisarts een lage sensitiviteit heeft. Het niet kunnen stellen van de diagnose bij beginnende dementie is in de praktijk zelden een probleem. De patiënt kan bij twijfel immers verwezen worden. Belangrijker is dat fout positieve diagnoses door huisartsen nauwelijks voorkomen. We vragen ons af hoe betrokkenheid van de tweede lijn het signaleringsprobleem zou kunnen ondervangen op een moment waarop de huisarts nog geen dementie bij de patiënt vermoedt.
Van het belang van nosologische diagnostiek, zonder dat dit behandelconsequenties heeft, zijn wij inderdaad niet overtuigd. De bewering dat nosologische diagnostiek als zodanig de kwaliteit van leven beïnvloedt, is niet onderbouwd.
In de standaard wordt uitgelegd wat de opbrengst is van aanvullende diagnostiek bij alle patiënten waarbij dementie wordt vermoed. Daaruit blijkt dat de kans op het vinden van een behandelbare oorzaak boven de 65 jaar zeer laag is.Overigens vermeldt de standaard een scala aan verwijscriteria om diagnostische en zorgredenen, waaronder een afwijkend beloop en aanwijzingen voor een bijzondere vorm van dementie.
Behandeling
Het laatste punt van kritiek betrof het feit dat het voorschrijven van cholinesteraseremmers door de huisarts wordt ontraden. De standaard acht de plaats van deze medicatie zeer beperkt, omdat literatuuronderzoek uitwees dat deze medicatie hooguit geringe effecten heeft, waarvan de klinische relevantie moet worden betwijfeld. Het vooraf identificeren van responders is niet mogelijk en bij gebruikers van cholinesteraseremmers blijken vaak gastro-intestinale bijwerkingen, maar ook flauwvallen en hartritmestoornissen voor te komen.
De bewijskracht voor de effectiviteit van psychosociale interventies op zichzelf om de kwaliteit van leven te verbeteren is inderdaad matig, maar er zijn geen schadelijke bijverschijnselen. Bovendien blijken psychosociale interventies onder bepaalde voorwaarden opname in een verpleeghuis uit te stellen. De meeste interventies zijn makkelijk toepasbaar, vaak ook door geïnstrueerde naasten van de patiënt, en bij de meeste vormen van dementie.
Een adequate vergelijking tussen medicatie en niet medicamenteuze interventies was niet mogelijk, de behandelingen worden daarom in de standaard op zichzelf beschreven.
Conclusie
De herziene NHG-Standaard ‘Dementie’ kan wezenlijk bijdragen aan goede dementiezorg in de eerste lijn. Net als collega’s Olde Rikkert, Lemstra en Verhey pleiten wij ook voor goede dementiezorg in de hele zorgketen, waarbij de zorgvraag van de patiënt en zijn/haar omgeving het uitgangspunt is. Wij zijn het met hen eens dat een gezamenlijke bijdrage aan de multidisciplinaire richtlijn hiertoe goede kansen biedt.
Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht.
Drs. M. Luning-Koster, huisarts; dr. Tj. Wiersma, huisarts-filosoof; dr. J.S. Burgers, huisarts.
UMC St Radboud, afd. Geriatrie en Radboud Alzheimer Centrum, Nijmegen. Dr. M. Perry, huisarts; UMC St Radboud, afd. IQ healthcare en Radboud Alzheimer Centrum, Nijmegen. prof.dr. M. Vernooij-Dassen, medisch socioloog. Academisch Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam.
Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts.