Samenvatting
Doel
Het inventariseren van regionale verschillen in moedersterfte in Nederland.
Opzet
Retrospectief observationeel onderzoek.
Methode
Wij maakten gebruik van bestaande gegevens van de Commissie Maternale Sterfte (vanaf 2010 Auditcommissie Maternale Sterfte genaamd) en analyseerden alle moedersterftegevallen in de periode 1993-2008.
Resultaten
In deze periode werden 337 moedersterftegevallen gerapporteerd. De maternale mortaliteitsratio (MMR) was voor heel Nederland 10,8 per 100.000 levendgeborenen. De MMR varieerde van 6,2 in Noord-Brabant tot 16,3 in Zeeland. Van de 4 grootste steden varieerde de MMR van 9,3 in Amsterdam tot 21,0 in Rotterdam. Op landelijk niveau was pre-eclampsie de meest voorkomende oorzaak van moedersterfte. Een significant verhoogd risico op moedersterfte werd gezien bij vrouwen ouder dan 35 jaar (relatieve risico (RR): 1,61) en bij vrouwen van niet-westerse afkomst (RR: 1,59).
Conclusie
Er waren substantiële verschillen in moedersterfte tussen wijken, steden en provincies in Nederland. Daarnaast werd een hogere moedersterfte gezien bij vrouwen van niet-westerse afkomst en bij vrouwen ouder dan 35 jaar. In de huidige discussie over de kwaliteit van de verloskundige zorg moet hiermee rekening worden gehouden.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Regionale verschillen in moedersterfte: een significant probleem
Met veel belangstelling las ik de analyse van regionale verschillen in moedersterfte in Nederland over de 16-jaars periode 1993-2008. Een totaal van 337 gevallen, ofwel gemiddeld 21 per jaar is een zorgwekkend signaal voor de Nederlandse perinatale zorg. Dat er daarbij regionale verschillen optreden en verschillen naar herkomstgroepering en - in vergelijking met andere landen - naar achterliggende oorzaken is zowel epidemiologisch als medisch interessant en relevant. Of het gezondheidsbeleid echter iets kan met de significante verhoging van de MMR in Zeeland t.o.v. de rest van Nederland moeten we echter sterk betwijfelen. In Zeeland vinden ongeveer 2% van alle bevallingen plaats en er konden dus 2% van 337 is 7 gevallen van moedersterfte verwacht worden. Een MMR-cijfer van 16.3 vs het Nederlands gemiddelde van 10.8 maakt dat er in Zeeland waarschijnlijk sprake is geweest van 1,5 x het te verwachten aantal sterfgevalNlen, dus 11. Dat betekent 4 sterfgevallen meer dan verwacht over een periode van 16 jaar. Voor Rotterdam geeft een vergelijkbare berekening aan dat er sprake is geweest van ongeveer 1 extra geval van moedersterfte per jaar, als we aannemen dat in Rotterdam 4% van de Nederlandse geboortes plaats vond. Van Rotterdam weten we verder dat de verhoogde aanwezigheid van risicogroepen en achterstandswijken waarschijnlijk dit verschil verklaren.
Daarbij is verrassend dat Amsterdam beter scoort dan het landelijk gemiddelde en veel (?) beter dan Rotterdam of Den Haag. Mogelijk speelt onderrapportage nog een rol, want 47 gevallen hadden geen bekende postcode. Laten we met dit soort gegevens dus geen regio-paniek maken. De verschillen bij de grote steden blijken verklaarbaar en de provinciale verschillen zijn zeer wel mogelijk door toeval ontstaan.
Tenslotte weten we dat het CBS aan de WHO (HFA database, 2012) in de laatste vier jaren (2007-2010) respectievelijk 9, 8, 9 en 4 gevallen van moedersterfte gemeld heeft. Zelfs als we rekening houden met een zeer sterke onderrapportage bij het CBS (over 1993 t/m 2008 registreerde het CBS 240 gevallen ipv de 337 gevallen uit dit onderzoek) en die onderrapportage op 50% stellen is het CBS-aantal van 30 (45 gecorrigeerd voor onderrapportage) veel lager dan het verwachte aantal van 4 x 21 = 84. Er is dus waarschijnlijk of mogelijk ook sprake van een recente daling in de moedersterfte in Nederland. Omdat de risicofactoren voor moedersterfte vergelijkbaar lijken met die voor perinatale sterfte mogen we verwachten dat recente inspanningen om perinatale sterfte terug te dringen ook de moedersterfte kunnen doen dalen. Laten we verder gewoon doorgaan met de al bestaande en succesvolle audits van maternale sterfte en ernstige maternale morbiditeit, maar geen regio-paniek maken zonder goede gegevens.
P.Achterberg, onderzoeker, RIVM
Regionale verschillen in moedersterfte (reactie auteurs)
Dank voor uw reactie.
Het betrof een statistisch significant verschil.
De interpretatie van bevindingen is daarbij een combinatie van de cijfers en de plausibiliteit. Deze analyse van maternale sterfte en de nog niet gepubliceerde analyse van maternale morbiditeit laten een sterke samenhang zien tussen de significant verhoogde sterfte in Zeeland, en een significant verhoogde ernstige maternale morbiditeit in deze provincie.
Het oordeel dat het wel meevalt als er sprake is van 11 sterfgevallen in plaats van 7 over een termijn van 16 jaar delen wij niet. Aandacht voor 4 extra sterfgevallen is gerechtvaardigd omdat een sterke signaalfunctie uitgaat van maternale sterfte, want achter elke maternale sterfte staat een veelvoud van narrow escapes, met en zonder blijvende gevolgen, en dat geldt ook voor de 4 extra sterfgevallen..
Dat de grote steden niet geheel parallel lopen is niet onverwacht. Wij vermoeden dat bij maternale en perinatale sterfte sociaal-economische status (SES) een grotere rol speelt dan etniciteit, en dat verklaart de relatieve slechte positie van Den Haag en Rotterdam. Lage SES is zowel een etiologische factor voor ernstige pathologie, en additioneel een prognostische factor voor sterfte. Achterberg heeft gelijk dat SES een verklaring geeft, maar dat is juist niet geruststellend. Het zou ons inziens bij consequent adequaat beleid geen verklarende factor mogen zijn.
De postcodes zijn inderdaad niet altijd (volledig) vastgelegd. Op grond van de wel bekende informatie en de procesinformatie van de Commissie Maternale Sterfte (vanaf 2010 Auditcommissie Maternale Sterfte genaamd) is niet aannemelijk dat dit systematisch is.
Met betrekking tot de CBS cijfers, deze wijken zo sterk naar methode van vaststelling en compleetheid af dat ze zich niet lenen voor extrapolatie[1]. Wij verwachten ook een daling van de maternale sterfte door een beginnende cultuuromslag waarbij bestaande richtlijnen strakker worden gevolgd en een minder afwachtend beleid wordt gevoerd [1].
Tot slot, er is geen sprake van het creëren van regiopaniek. Verschillen zullen er per definitie zijn en inzicht in deze verschillen maakt adequate interventies mogelijk. Het achterwege laten van dit type onderzoek zou onrecht doen aan de kansen op verbetering die resultaten opleveren.
Hanneke (JP.) de Graaf, Joke M. Schutte, Jashvant J. Poeran, Jos. van Roosmalen, Gouke J. Bonsel, Eric AP. Steegers.
(drs. J.P. de Graaf, dr. J.M. Schutte, drs. J.J. Poeran, prof. dr. J. van Roosmalen, prof. dr. G.J. Bonsel, prof. dr. E.A.P. Steegers)
Referenties
1. NVOG. Kwaliteitsnormen (1.0) Preventie van Maternale Mortaliteit en Ernstige Maternale Morbiditeit (2.0). NVOG, Utrecht, 7 maart 2012