‘Maligne peritoneaal mesothelioom’

Inleiding

Het maligne peritoneaal mesothelioom is een relatief zeldzame aandoening. De incidentie stijgt wereldwijd echter door intensief asbestgebruik aan het einde van de vorige eeuw. In Nederland zal de incidentie tot 2020 naar schatting toenemen van 400 naar 700 patiënten per jaar. Het herkennen van een maligne peritoneaal mesothelioom is moeilijk, omdat de symptomen en de bevindingen bij aanvullend onderzoek niet differentiërend zijn. De diagnose stoelt daarom op histologisch onderzoek. Hoe moeizaam het diagnostisch proces kan verlopen, wordt geïllustreerd in de volgende casus.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 60-jarige man, werd door zijn huisarts verwezen naar een internist elders wegens algehele malaise. Sinds 2 maanden had hij last van moeheid en nachtzweten en was hij 8 kg afgevallen. Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): een acutefaserespons met een trombocytenaantal van 618 x 10⁹/l (150-400); BSE: 216 mm/h (< 20); CRP: 87 mg/l (< 10l), en een anemie met een Hb: 6,0 mmol/l (8,5-11) en een MCV van 76,7 fl (82-98).

Gedurende 2 maanden werden er verschillende aanvullende onderzoeken gedaan. Op de CT-scan was een afwijkend beeld van het jejunum en het mesenterium te zien en bij het PET-CT-onderzoek was ter plaatse van het afwijkende beeld verhoogde opname van fluor-18-deoxyglucose (FDG) zichtbaar. Endoscopisch onderzoek van de tractus digestivus en een echogeleide cytologische punctie van het mesenterium lieten geen afwijkingen zien. Daarna werd een diagnostische laparoscopie verricht.

Het beeld bij laparoscopie werd geïnterpreteerd als passend bij een chronische ontsteking. Van het diffuus verspreide fibreuze beslag op het peritoneum werd weefsel afgenomen voor microbiologisch onderzoek; alle uitslagen waren negatief. Een diagnose werd toen niet gesteld en het beleid was expectatief. Patiënt ontwikkelde 2 maanden later een diepe veneuze trombose van de linker arm, waarna de behandelend internist hem naar ons ziekenhuis verwees.

Na 4 maanden na de initiële presentatie klaagde patiënt nog steeds over moeheid en nachtzweten, maar zijn gewicht bleef stabiel. Het laboratoriumonderzoek was conform de eerdere resultaten. Wij zetten alle verrichte onderzoeken op een rij en besloten het PET-CT-onderzoek te herhalen. Deze scan toonde een uitbreiding van de wandverdikking in de dunne- en de dikkedarm, met wederom sterk verhoogde FDG-opname aldaar (figuur). Aangezien eerder onderzoek aan de luminale zijde van de darm geen afwijkingen had laten zien, overwogen wij de diagnose ‘maligne peritoneaal mesothelioom’.

De beschrijving van de afwijkingen in het laparoscopieverslag, die waren geïnterpreteerd als passend bij een chronische ontsteking, kwam overeen met de beschrijving van een maligne peritoneaal mesothelioom in de literatuur. Bij navraag bleek patiënt als monteur te hebben gewerkt en te zijn blootgesteld aan asbest in remvoeringen. Opnieuw werd een diagnostische laparoscopie verricht. Het dunne darmpakket was een grote massa waar het omentum als een keten aan vastzat. Ook waren er veel diffuus verspreide fibreuze afwijkingen in het peritoneum en waren er verklevingen aan de buikwand (Zie hieronder de videobeelden van de 2e diagnostische laparoscopie.

Histologisch onderzoek van de peritoneumbiopten toonde een maligne peritoneaal mesothelioom; de definitieve diagnose werd 7 maanden na het 1e artsencontact gesteld. Patiënt kreeg palliatieve chemotherapie bestaande uit pemetrexed en carboplatine. Intraperitoneale therapie was niet mogelijk gezien de uitgebreidheid van het mesothelioom. Patiënt had geen bijwerkingen van de behandeling, voelde zich beter en kwam 4 kg aan.

Beschouwing

Bij een mesothelioom wordt in eerste instantie gedacht aan een maligniteit van de longen. Het mesothelioom kan echter ook uitgaan van andere sereuze membranen, zoals het peritoneum. Van het totaal aantal mesotheliomen is 30% een maligne peritoneale mesothelioom.1 De primaire risicofactor is blootstelling aan asbest dat na de Tweede Wereldoorlog veel werd gebruikt. Al in 1960 werd de relatie tussen asbest en het ontwikkelen van een mesothelioom 20-50 jaar later vastgesteld, maar door economische belangen bleef ingrijpen van de overheid uit tot 1993. De hogere incidentie bij mannen dan bij vrouwen (ratio 9:1) wordt verklaard door beroepsmatige asbestblootstelling.2 Onze patiënt is een klassiek voorbeeld: een man geboren tussen 1945 en 1950 met beroepsmatige blootstelling aan asbest.

Diagnostiek

De diagnose ‘maligne peritoneaal mesothelioom’ is een optelsom van aspecifieke klinische symptomen en bevindingen bij aanvullend onderzoek. Deze leidt uiteindelijk tot het vermoeden van een maligne peritoneaal mesothelioom waarna histologisch onderzoek uitsluitsel kan geven.6 Veel patiënten hebben buikpijn of een toenemende buikomvang als gevolg van de tumormassa en ascites. Net als bij onze patiënt kunnen gewichtsverlies, moeheid, koorts, nachtzweten en veneuze trombo-embolieën echter op de voorgrond staan.3,4

Het beeldvormend onderzoek is vaak niet eenduidig. Wel is het CT-beeld van plaatvormige wandverdichting rondom de pariëtale zijde van de darm zonder lokale invasie suggestief voor een maligne peritoneaal mesothelioom.5 Bij een exploratieve laparoscopie of laparotomie kan deze maligniteit op een ontstekingsproces lijken. Bij onze patiënt werd hierdoor geen histologisch biopt genomen en daarmee de kans op het stellen van de juiste diagnose gemist.7 Het is belangrijk hierop bedacht te zijn, omdat histologisch onderzoek cruciaal is.

Behandeling en prognose

Tot op heden bestaat er geen consensus over de optimale behandeling. Het onderzoek naar de verschillende behandelingsmogelijkheden wordt bemoeilijkt door kleine onderzoekspopulaties, het heterogene klinische beeld en variatie in de bevindingen bij aanvullend onderzoek, waaronder laparoscopie.2 Met systemische behandeling met de chemotherapeutica pemetrexed en een platinumderivaat wordt een klein overlevingsvoordeel gehaald; de mediane overlevingsduur is 13 maanden.8

Intraperitoneale therapie, in de vorm van hyperthermische intraperitoneale chemotherapie na cytoreductieve chirurgie, dient overwogen te worden bij patiënten met een beperkte uitbreiding van het maligne peritoneale mesothelioom. Deze gecombineerde intraperitoneale therapie lijkt veelbelovend: een mediane overlevingsduur van 60 maanden wordt beschreven, maar vroegdiagnostiek is dan wel een voorwaarde.9,10 Ook is het belangrijk patiënten te wijzen op het Instituut Asbestslachtoffers. Dit geeft juridische bijstand wanneer iemand een schadevergoeding van de werkgever wil hebben.2

Conclusie

Het aantal patiënten met een maligne peritoneaal mesothelioom zal toenemen door het veelvuldig gebruik van asbest aan het einde van de vorige eeuw. Het klinisch en aanvullend onderzoek geven weinig houvast en bij aanwijzingen voor een maligne peritoneaal mesothelioom is het van groot belang peritoneaalweefsel te verkrijgen. Met histologisch onderzoek kan de definitieve diagnose gesteld worden.

Leerpunten

• Het maligne peritoneaal mesothelioom is een relatief zeldzame aandoening, maar de incidentie stijgt wereldwijd door het intensieve asbestgebruik eind vorige eeuw.

• De diagnose ‘maligne peritoneaal mesothelioom’ is moeilijk te stellen op basis van de klinische symptomen en de bevindingen bij aanvullend onderzoek; histologisch onderzoek geeft dan uitsluitsel.

• Curatie van het maligne peritoneaal mesothelioom is niet mogelijk, maar een klein overlevingsvoordeel is te behalen met systemische chemotherapie of intraperitoneale chemotherapie na operatieve cytoreductie.