Dames en Heren, Acute tubulo-interstitiële nefritis wordt gekenmerkt door inflammatoire veranderingen in het interstitium en de tubuli van de nier, terwijl de glomeruli gespaard blijven. De aandoening wordt soms veroorzaakt door een infectie of een auto-immuunziekte, maar bij de meeste patiënten door medicatie.1 Tubulo-interstitiële nefritis is daarom een belangrijke diagnostische overweging bij een patiënt met acute nierinsufficiëntie, aangezien het stoppen van de uitlokkende medicatie veelal leidt tot geheel of gedeeltelijk herstel van de nierfunctie.
Wij beschrijven in deze les 3 patiënten die een ernstige interstitiële nefritis ontwikkelden als reactie op medicatie die veelvuldig wordt voorgeschreven, zowel in de eerste- als in de tweedelijn.
Patiënt A, een 72-jarige vrouw, werd door haar huisarts doorverwezen naar de polikliniek Interne geneeskunde in verband met microcytaire anemie. De voorgeschiedenis vermeldde diabetes mellitus type 2, een myocardinfarct en een mitralisklepinsufficiëntie, graad III. De thuismedicatie bestond uit insuline aspart, metformine, metoprolol, atorvastatine en triamtereen-hydrochloorthiazide…
Artikelinformatie
Medicamenteuze tubulo-interstitiële nefritis
Het onderdeel van de klinische les “Medicamenteuze tubulo-interstitiële nefritis” over de protonpompremmers als mogelijke oorzaak, was zeer nieuwswaardig. Het onderdeel over de antibiotica is daarentegen te summier. Volgens de auteurs vormen antibiotica een derde deel van de medicamenteus geïnduceerde (71%) nephritis, wat uitkomt op ongeveer 24% van alle vormen van acute interstitële nefritis. Vervolgens vermelden zij dat infecties in 15% van de gevallen oorzaak zijn van acute interstitiële nefritis. Wat de auteurs dan niet vermelden is dat de Staphylococcus aureus ook een dergelijke nephritis kan veroorzaken.
Waarom wordt daar bij patiënt B geen aandacht aan besteed? De gepresenteerde laboratoriumafwijkingen differentiëren namelijk niet tussen een infectieuze of een medicamenteuze tubulo-interstitiële nefritis (1). De auteurs voeren als bewijs voor de laatste mogelijkheid de tijdsrelatie aan, maar diezelfde tijdsrelatie bestaat ook voor de infectie. Als we de tijdsrelatie als bewijs aannemen dat niet de infectie (nog geen nierfunctiestoornissen) maar het antibioticum (nierfunctiestoornissen na het starten) daarvoor verantwoordelijk is, dan komt de vraag: “Is het antibioticum perse of is de antimicrobiële werking van het antibioticum de oorzaak van de nephritis?”
Een voorbeeld van dat laatste is de paradoxale reactie die optreedt tijdens de behandeling van tuberculose. De paradoxale reactie kan zich uiten als acute tubulo-interstitiële nephritis. Deze nephritis werd frequent gezien na de introductie van de HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy) bij HIV-positieve patiënten die eveneens anti-tuberculose middelen kregen wegens hematogeen gedissemineerde tuberculose. Later werd deze reactie ook beschreven tijdens de behandeling van HIV-negatieve patiënten met hematogeen gedissemineerde tuberculose. Risicofactoren voor het ontwikkelen van acute tubulo-interstitiële nephritis bij HIV-negatieve tuberculose patiënten zijn: anemie (Hb<6.8 mmol/l), laag serum albumine (< 30g/l), laag aantal lymfocyten (< 0.8 X 109/l) en een stijging van het aantal lymfocyten (> 0.3 X 109/l) tijdens de reactie. Het optreden van deze reactie betekent niet dat de anti-tuberculose middelen, bijvoorbeeld rifampicine, gestaakt moet worden. Na enige weken verdwijnt de nephritis spontaan (2).
Het mag duidelijk zijn dat de clinicus die het laatste leerpunt “het staken van het veroorzakende medicament” bij een paradoxale reactie opvolgt, de hoeksteen van de anti-tuberculose behandeling, casus quo rifampicine, verwijdert.
Jan van der Meulen, waarnemend internist
Literatuur: