Borstkankerscreening staat internationaal steeds meer ter discussie. Gerandomiseerde trials naar borstkankerscreening vertonen vaak methodologische tekortkomingen, zo blijkt uit een cochranereview van 2009.1,2 Bij gebrek aan voldoende goed uitgevoerde trials met voldoende grote aantallen, is de experimentele bewijsvoering die borstkankerscreening moet ondersteunen zwak. De auteurs van de cochranereview schatten de relatieve risicoreductie van borstkankersterfte door screening op 15%.
Ook bij invoering van een andere screening, namelijk die op baarmoederhalskanker, waren er geen betrouwbare screeningstrials. Daarom werden de resultaten van screening in vergelijkbare landen die op verschillende momenten georganiseerde baarmoederhalskankerscreening invoerden, gehanteerd als een natuurlijk experiment. Vroege invoerders zoals Finland en IJsland werden vergeleken met een late invoerder, namelijk Noorwegen. Vroegere invoering ging gepaard met een eerdere daling van de sterfte door baarmoederhalskanker van 50%.3
Vlaanderen en Nederland tonen een vergelijkbaar verschil in sterfte door baarmoederhalskanker. In Vlaanderen is een goede organisatie van bevolkingsonderzoek lastig, door de manier waarop de…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Waarde van borstkankerscreening
De kern van het betoog van Bonneux en Autier is dat bij een Nederlands – Vlaamse vergelijking op mortaliteitsdaling, slechts een gering effect van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker te constateren zou zijn. De landen zouden vergelijkbaar zijn vanwege een cultuurhistorische verwantschap. Een merkwaardige wetenschappelijke basis voor de analyse van verschillen in borstkankersterfte. De gezondheidszorg in Vlaanderen is totaal anders georganiseerd dan in Nederland. De medische consumptie is veel hoger en er is geen schaarste in de zin van wachtlijsten en tekorten aan medisch specialisten. Zo zijn er bijna drie keer zoveel radiologen per miljoen inwoners en is de radiologische consumptie twee keer hoger. Terloops wordt genoemd dat er in België tot 2001 opportunistisch werd gescreend. Opportunistisch of niet er werd dus gescreend en wel vóór en na 2001. Dat opportunistische screening ook tot mortaliteitsreductie leidt wisten we al van landen zonder georganiseerde screening zoals Oostenrijk; overigens volstrekt onduidelijk tegen welke “prijs”. De conclusie dat georganiseerde screening niet helpt is onzinnig en misleidend. Auteurs zelf concluderen dat voor een zelfde periode en voor de zelfde leeftijdsgroep in Nederland 30% minder sterftegevallen zijn voorgekomen in vergelijking met Vlaanderen, met hun “standaard medische praktijk”, lees: opportunistische screening. Auteurs stellen dat sterfte daling overal in Europa zou zijn opgetreden. Dit is echter in tegenspraak met het recente artikel van Autier en collegae in BMJ waaruit blijkt dat de sterfte nog steeds stijgt in maar liefst 8 landen. (2) De opzet van de Nederlandse screening heeft te maken met onze wetgeving, cultuur, ethiek en internationaal gezien zuinige medische consumptie. Het heeft te maken met een eerlijke kans voor alle lagen van de bevolking om te kunnen profiteren van de voordelen van vroegdiagnostiek en het daarvan uitgaande beschermende effect van de screening op de mortaliteit. Vrouwen in Nederland die zich structureel laten screenen hebben een ruim 50% lagere kans om te sterven aan borstkanker dan vrouwen die zich niet laten screenen. (3)
Gerard den Heeten, radioloog, directeur LRCB Nijmegen
Redactie
De discussie over het artikel van Autier et al op de BMJ-site is levendig. Ook Nederlandse auteurs roeren zich.
Borstkankerscreening: kersen plukken (antwoord auteur)
De vergelijking gemaakt in het NTvG (of de BMJ) betreft een "natuurlijk experiment": de vergelijkingen tussen verschillende landen met verschillend beleid. In dit geval betreft het de vergelijking tussen nationaal georganiseerde screening (Nederland) en opportunistische screening (Vlaanderen). Meestal wordt de doelgroep gevraagd naar een laatste mammogram de laatste twee jaar: dan laat tussen de 20 en 40% van de vrouwen zich screenen zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek. Zonder "bewustmaking" is het eerder 20% - in Vlaanderen steeg opportunistische deelname geleidelijk om 30% te bereiken in de vroege jaren 2000. (Zie (1) voor referenties). Dit toont overigens dat het niet waar is dat de consument om dergelijke kankerscreening vraagt.
Zoals bij alle natuurlijke experimenten is de afdoende correctie voor verstorende factoren uiteindelijk een geloofskwestie. Maar ook binnen Nederland zelf was er geen enkel verschil in sterftedaling tussen niet gescreende (55 jaar en jonger - screening kan nog geen effect hebben gehad) en wel gescreende leeftijdsgroepen (55-80 jaar). Het geringe effect van screening op borstkankersterfte is ook aangetoond tussen regio's binnen landen, zoals Noorwegen, Zweden en Denemarken.
Dit alles staat in schril contrast met baarmoederhalskankerscreening, waar dergelijke gecontroleerde vergelijkingen tussen landen de basis van de bewijsvoering vormen dat deze vorm van screening wel werkzaam is.
Een case control study als bewijs van effectiviteit is nooit geldig in gezondheidszorgonderzoek, aangezien deelnemers per definitie van deelname gezondheidsbewuste vrijwilligers zijn. Als we prospectief deelnemers en niet-deelnemers vergelijken, kunnen we met grote zekerheid voorspellen dat borstkankerscreening ook werkt tegen longkanker, hart- en vaatziekten, ongevallen en alle overige doodsoorzaken.
Belanghebbenden aan borstkankerscreening plukken de kersen die bij hun belangen passen. Op basis van vele decennia onderzoek, is de conclusie onvermijdelijk dat de gunstige effecten van borstkankerscreening kleiner zijn dan voorgesteld (maar niet nul), terwijl de ongunstige effecten veel groter zijn dan voorgesteld.
Luc Bonneux
1. Autier P, Boniol M, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. Bmj2011;343:d4411
Borstkankerscreening heeft geen effect (auteur)
Gerard den Heeten, radioloog en directeur van het landelijke referentiecentrum voor borstkankeronderzoek te Nijmegen hanteerde de beschrijvingen “onzinnig” en “misleidend” voor onze conclusies over de vergelijking van borstkankerscreening tussen Nederland en Vlaanderen (NTvG 2011; 155: 1863). Deze brief op papier werd niet gevolgd door enig naschrift.
Den Heeten suggereert dat wij “terloops” opportunische screening vermelden. Niets is minder waar. Wij beschrijven de vergelijking als “tussen een strak georganiseerd bevolkingsonderzoek (Nederland) en een toestand met opportunistische screening (Vlaanderen) (NTvG 2011; 155: A3774)”. Autier et al beschrijven gedetailleerd de cijfers van deelname aan opportunistische screening in België.1 Deze zijn uiteraard cruciaal voor de bewijsvoering. Voor 2001 was deze deelname in België nooit hoger dan 30%.
Nog schadelijker is de stelling dat vrouwen die zich “structureel” laten screenen een ruim 50% lagere kans hebben om te sterven aan borstkanker dan vrouwen die zich niet laten screenen. Dat is waar, maar heeft niets te maken met screening maar alles met compliance bias. Vrouwen die getrouw placebo namen vertoonden een sterke daling van de coronaire sterfte in vergelijking met vrouwen die hun placebo niet namen.2 Vrouwen die hormoonvervangende therapie namen, hadden een veel lagere kankersterfte dan die ze niet namen.3 Recent werd dit ook aangetoond voor de griepvaccinatie.4 Vergelijkingen van effectiviteit tussen deelnemers en niet deelnemers zijn fundamenteel misleidend door de zware selectiebias die onvermijdelijk optreedt. Als directeur van dit landelijke referentiecentrum bevestigt Gerard den Heeten met deze brief dat de Nederlandse beleidsadvisering over borstkankerscreening fundamenteel fout is gelopen, en vermoedelijk niet meer is te redden.
Luc Bonneux
1. Autier P, Boniol M, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. Bmj 2011;343:d4411.
2. Petitti DB. Coronary heart disease and estrogen replacement therapy. Can compliance bias explain the results of observational studies? Ann Epidemiol 1994;4(2):115-8.
3. Posthuma WF, Westendorp RG, Vandenbroucke JP. Cardioprotective effect of hormone replacement therapy in postmenopausal women: is the evidence biased? Bmj1994;308(6939):1268-9.
4. Bijl D. Werkzaamheid en effectiviteit van influenzavaccinatie. Geneesmiddelenbulletin 2011;45:109-17.