Het NHG heeft onlangs de markt van gezondheid en geluk betreden met een eigen ‘NHG health check’: het preventieconsult, module ‘cardiovasculair risico’. In de huisartsgeneeskunde presenteert een patiënt één of meer klachten aan de huisarts; de huisarts doet een voorstel tot behandeling. In de marketing van gezondheid gebeurt het omgekeerde: artsen scheppen zelf de behoefte bij hun cliënt. De recent gepubliceerde NHG-standaard ‘Het preventieconsult’ draait om een vragenlijst die actief wordt aangeboden aan alle volwassenen die nog niet worden behandeld voor hypertensie, hypercholesterolemie of diabetes mellitus, om patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten te identificeren en te behandelen.1 Van het preventieconsult blijken ook een module ‘kanker’ en een module ‘psychische aandoeningen’ in ontwikkeling te zijn. Het ergste valt te vrezen, gezien het korte lijstje evidencebased interventies en de lange lijst illusies.
Wat is het doel en wie is de doelgroep?
Volgens de samenvatting van de NHG-standaard…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
NHG-preventieconsult te gemakkelijke kritiek
Het commentaar van de heer Bonneux op het NHG preventieconsult is pretentieus, kort door de bocht en té gemakkelijk. Het scherp neerzetten van argumenten kan een insteek zijn om een zinvol inhoudelijk debat te ontlokken. Naar onze mening is er echter dringend behoefte aan enige nuance in het al jarenlang slepende debat over preventie van chronische ziekten en de rol van de huisarts daarin.
De druk van chronische ziekten op de gezondheidszorg is groot en neemt naar verwachting de komende decennia – onder meer door de vergrijzing – een enorme vlucht. Om te kunnen blijven beantwoorden aan de zorgvraag van groeiende chronisch zieke populaties worden zorgverleners uitgedaagd te zoeken naar nieuwe manieren van werken. Dit heeft onder meer geleid tot de ontwikkeling en adoptie van het chronisch zorgmodel en een paradigmaverschuiving van een strikt vraaggerichte, curatieve zorg (Bonneux: “de patiënt presenteert een klacht; de huisarts een voorstel tot behandeling”) naar een meer anticiperende zorg waarin tevens aandacht is voor verschillende vormen van preventie.
Aangezien cardiometabole aandoeningen verantwoordelijk zijn voor een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit onder de Nederlandse bevolking lijkt het wijs om ook op dit vlak naar preventieve oplossingen te zoeken. Om het preventieconsult weg te zetten als een vorm van meeliften op de markt van commerciële testen is daarmee té gemakkelijk en doet geen recht aan de omvang van het gezondheidsprobleem.
Het is waar dat de huidige evidence voor het preventieconsult beperkt is en er nog veel onbeantwoorde vragen zijn. Het huidige NHG preventieconsult is zeker geen Heilige Graal. Om daarmee het preventieconsult bij voorbaat af te schrijven voelt echter als het kind met het badwater weggooien. Het is waar dat de aangehaalde Cochrane review kritisch is over populatiebrede leefstijlinterventies, maar in dezelfde review wordt gesteld dat er wel degelijk enig effect valt te verwachten in de selectieve medicamenteuze behandeling van individuen met een verhoogd risico. En laat dát nou juist de doelgroep van het preventieconsult zijn.
De passief agressieve houding van Bonneux is contraproductief en zal voor- en tegenstanders alleen maar verder uiteen drijven. Laten we liever de handen ineen slaan om te onderzoeken welke rol de huisarts wél kan spelen in de preventie van cardiometabole ziekten en op welke manier er het beste inhoud aan deze rol gegeven kan worden. Wij zijn benieuwd naar de gedachten van de heer Bonneux hierover en wij hopen dat hij daarbij verder zal komen dan het “aanspreken van dikke patiënten of rokers op hun gedrag”. Want dat dát niet werkt, weten we inmiddels wel. Met de conclusie van Bonneux zijn wij het overigens wel eens: huisartsen hebben een unieke plaats in de gezondheidsmarkt en dienen een bron van vertrouwen, geruststelling en evidence-based informatie te zijn. Het paradigma van eenzijdige vraaggestuurde curatieve zorg volstaat daarin echter niet meer.
Merijn Godefrooij, aiotho
Geert-Jan Dinant, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Maastricht
Preventieconsult (antwoord auteur)
Het herhalen van uitspraken zonder grondslag maakt ze daarom nog niet waar. Ik stel dat vroegtijdige opsporing leidt tot overdiagnose en overbehandeling met geringe resultaten, en dus niet kosten-effectief is. De auteurs van deze brief geven als enige onderbouwing van hun tegenstelling speculaties.
"Om te kunnen blijven beantwoorden aan de zorgvraag van groeiende chronisch zieke populaties ..."
De kernvraag is dan het tijdsbeslag gelegd op medisch personeel. Hoe dit tijdbeslag gaat afnemen door het scheppen van chronische zieken waar er voordien geen waren, is een interessante vraag die de aiotho en hoogleraar niet beantwoorden.
"Aangezien cardiometabole aandoeningen verantwoordelijk zijn voor een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit onder de Nederlandsebevolking..." De sterfte is tot nog toe enkel gedaald - dank zij de ouderwetse reactieve aanpak op patiënten met problemen. Op de vraag wat deze health check gaat toevoegen aan deze reactieve aanpak, buiten het tijd- en geldverlies dat zich elders zal wreken - blijven deze auteurs ieder antwoord schuldig.
"Het is waar dat de huidige evidence voor het preventieconsult beperkt is en er nog veel onbeantwoorde vragen zijn... " Het is een grondregel van ethiek en beleid dat de evidence voor preventieve maatregel sluitend moet zijn: de persoon is immers nog geen patiënt. Bovendien blijft de vraag van schadelijke bijwerkingen niet beantwoord.
"... dat hij (Luc Bonneux) daarbij verder zal komen dan het aanspreken van dikke patiënten of rokers op hun gedrag. Want dat dát niet werkt, weten we inmiddels wel." Deze vernederende opmerking toont hoe de moderne gezondheidsdeskundige mensen als domme kinderen behandelt. Hopelijk denkt de huisarts hier anders over dan deze hoogleraar. De minimale interventiestrategie bij stoppen met roken is, in tegenstelling tot dit Preventieconsult, bewezen effectief en kosten-effectief. Het Preventieconsult zegt evenmin iets over de behandeling van "dikke patiënten". Of bedoelen de auteurs het geven van statines?
De auteurs demonstreren de "arrogantie van de preventieve geneeskunde". Ik citeer Dave Sackett (CMAJ2002; 167: 363). “Preventive medicine displays all 3 elements of arrogance. First, it is aggressively assertive, pursuing symptomless individuals and telling them what they must do to remain healthy. ... Second, preventive medicine is presumptuous, confident that the interventions it espouses will, on average, do more good than harm … . Finally, preventive medicine is overbearing, attacking those who question the value of its recommendations.” Vrij vertaald: Het preventieconsult toont alle drie de elementen van arrogantie. Het is agressief assertief: het achtervolgt symptoomloze personen om hen te vertellen wat ze moeten doen en laten om gezond te blijven. ... Het is aanmatigend, op voorhand overtuigd dat haar aanbevelingen meer goed dan kwaad doen. De aanhangers worden bazig, waar ze hen aanvallen die twijfelen aan de zegeningen van hun aanbevelingen.
Luc Bonneux
Preventieconsult
Met veel plezier las ik het kritische commentaar van collega Bonneux op het cardiovasculaire “preventieconsult” van de huisarts.
Over de relevantie van deze preventie schrijft hij: ,,…dat de Nederlander ongezond leeft, wordt vaak herhaald, maar is niet terug te vinden in enig controleerbaar cijfer”. Opmerkelijk genoeg geeft hij zelf vooraf aan deze bewering aan dat de prevalentie van overgewicht in Nederland meer dan 50% is, en de prevalentie van obesitas 13%. Verder rookt 27% van de Nederlanders (1), en wordt een stijging verwacht in de prevalentie van diabetes mellitus de komende jaren (2). Het genoemde argument dat minder mensen aan hart- en vaatziekten overlijden is (mede) toe te schrijven aan onze verbeterde behandelopties. Desalniettemin stijgt zodoende wel de prevalentie levende patiënten met diabetes mellitus of hart- en vaatziekten (3), hetgeen een aanzienlijk beroep op de gezondheidszorg doet, zowel organisatorisch als financieel. In dat kader is preventie van deze aandoeningen (door actieve opsporing) in de toekomst toch wel relevant, los gezien van de manier waarop dit dan zou moeten plaatsvinden.
Met betrekking tot kosteneffectiviteit van de statines verscheen recent een Nederlands onderzoek, dat concludeerde dat primaire preventie met statines in elk geval kosteneffectief is voor mensen met een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte vanaf 10% (4), conform onze huidige behandelindicaties. Het NHG “preventie-consult” is in die zin slechts een aanvulling op onze normale behandelindicaties dat het actief mensen met een verhoogd risico opspoort, naast het cardiovasculaire risicomanagement dat aan spreekuurbezoekers met hypertensie, roken of hypercholesterolemie wordt aangeboden.
Alleen wanneer personen op basis van de vragenlijst op het spreekuur komen én een risico boven de 10% hebben, wordt medicamenteuze behandeling overwogen volgens de geldende richtlijnen (CBO 2011). Bij personen ouder dan 65 jaar is het risico meestal verhoogd, maar in deze leeftijdsgroep is men (artsen) het erover eens dat baten en bijwerkingen van preventieve medicatie altijd afgewogen moeten worden. Bij personen met een laag risico worden enkel leefstijladviezen gegeven, en geen agressieve leefstijlgeboden (“wat moeten we doen en laten”) zoals Bonneux schrijft. Bovendien hebben adviezen omtrent leefstijl ook betrekking op preventie van andere ziekten dan alleen de hart- en vaatziekten. In die zin zijn de “baten en bijwerkingen van het preventieconsult” zelf toch niet disproportioneel?
Overigens ben ik benieuwd hoe Bonneux aankijkt tegen de preventieve medicamenteuze behandeling van hypertensie, daar ik hem voornamelijk over statines hoor…
Nick Wlazlo, agiko interne, Catharina Ziekenhuis Eindhoven