Samenvatting
Betrouwbaar lichamelijk onderzoek van patiënten met acute buikpijn is essentieel om enerzijds ernstige oorzaken waarschijnlijker te maken en anderzijds overbodig aanvullend beeldvormend onderzoek te voorkómen.
Bij een vermoeden van appendicitis en peritonitis vergroten positieve palpatoire bevindingen als defénse musculaire en actief spierverzet de kans hierop; negatieve bevindingen hebben weinig betekenis om deze aandoeningen uit te sluiten.
Voor de diagnose ‘cholecystitis’ heeft het lichamelijk onderzoek weinig voorspellende waarde.
Zichtbare peristaltiek bij inspectie geeft een sterk verhoogde kans op de diagnose ‘ileus door dunnedarmobstructie’, maar dit verschijnsel komt zelden voor.
Voor de diagnosen ‘appendicitis’, ‘peritonitis’ en ‘ileus door dunnedarmobstructie’ heeft het rectaal toucher waarschijnlijk geen toegevoegde waarde.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Fysische diagnostiek: Onderzoek bij patiënten met een acute buik
Het onderzoeken van patiënten met een ‘acute buik’ is een belangrijke geneeskundige handeling. Het tijdig stellen van de juiste diagnose kan het verschil maken tussen leven en dood. Omdat ik het een belangwekkend artikel vind, wil ik twee kanttekeningen maken.
De eerste is dat de verzameling van testen, aangeduid wordt als “Testen voor peritoneale prikkeling”. Het woord ‘prikkeling’ is een eufemisme en dat is gevaarlijk, want het verhult de ware aard van de aandoening. Slordig taalgebruik leidt tot slordig denken. Om deze reden wil ik een hartstochtelijk pleidooi houden voor volledige banning van de term ‘peritoneale prikkeling’ uit het medische vocabulaire.
De tweede kanttekening betreft de plaats die ‘loslaatpijn’ heeft gekregen. Hierbij hadden enkele kritische noten bij geplaatst dienen te worden. Bemelman en Kievit hebben in 1999 in deze zelfde rubriek ‘Fysische diagnostiek’ van het tijdschrift deze test kritisch beschouwd (NTvG 1999;143(6):300-303). Zij kwamen tot de conclusie dat de test voor de betrokken patiënt zeer onaangenaam is een geen aanvullende waarde heeft, zeker in aanwezigheid van drukpijn en/of défense musculaire (passief of reflectoir spierverzet). Uit mijn ervaring als chirurg in opleidingsklinieken, -waar patiënten met een ‘acute buik’ vaak door verschillende artsen betast zijn voordat zij door de chirurg van dienst gezien en betast kunnen worden -, herinner ik mij dat veel patiënten angst voor toepassing van deze test hadden. Na het eerdere NTVG artikel heb ik de test dan ook in de ban gedaan, althans mijn best gedaan hem uit te bannen. Met iedere nieuwe chirurg en nieuwe assistent kwam hij door de achterdeur steeds weer binnen. Bekende rituelen in ons vak laten zich moeilijk uitbannen. Zelf heb ik het fenomeen nog weleens per ongeluk en ongewild opgewekt door mijn stethoscoop na een langere periode van auscultatie met een snel gebaar van de patiënt af te nemen. Het is belangrijk dat men zich realiseert dat testen als drukpijn, loslaatpijn, contralaterale loslaatpijn, hoestpijn en (vragen naar) vervoerspijn alle berusten op het met (hevige!) pijn gepaard gaande tegen elkaar wrijven van ontstoken peritoneumbladen. Die hoeven dus niet allemaal afgewerkt te worden. Je gaat bij een zebra ook niet alle strepen tellen voordat je de conclusie trekt dat de zwart-wit gestreepte paardachtige weleens een zebra zou kunnen zijn. Beperk je dus tot die testen van peritoneaal wrijven die een patiënt in geval van peritonitis de minste pijn en angst bezorgen. En neem je stethoscoop bewust langzaam af van de buik!
Boy Bruijninckx, chirurg
Fysische diagnostiek: onderzoek bij patienten met een acute buik
Wij hebben een overzicht gegeven van de univariate waarde van lichamelijke testen bij acute buik. Voor een adequaat gebruik van deze testen is het inderdaad noodzakelijk om te weten welke combinatie optimaal discrimineert tussen het aantonen of uitsluiten van de besproken aandoeningen. Studies met klinische scoringssystemen laten zien, dat een maximaal (maar bescheiden) effect al wordt bereikt met een klein aantal lichamelijke testen. Om de keuze voor testen mede te laten bepalen door de belasting voor de patiënt lijkt ons een waardevolle suggestie. Zo pleitten Bemelman et al [1] eerder voor afschaffing van de loslaatpijn ook omdat het ten opzichte van locale drukpijn en défense musculaire geen toegevoegde waarde zou hebben. Niettemin is onzeker, of loslaatpijn voldoende onafhankelijk is beoordeeld van locale drukpijn . Zo zullen clinici het effect van drukpijn eerder onderzoeken dan loslaatpijn. Het is denkbaar dat bij onzekerheid over de aanwezigheid van drukpijn de loslaatpijn met meer contrast zal worden uitgevoerd, in een poging om meer diagnostische zekerheid te verkrijgen. Andersom zal bij positieve loslaatpijn misschien in een deel van de gevallen alsnog ‘drukpijn’ worden genoteerd, terwijl dit effect bij negatieve loslaatpijn waarschijnlijk minder uitgesproken is. Testen beïnvloeden elkaar dus . Het is niet eenvoudig hun waarde in verschillende combinaties te onderzoeken, maar is niet onmogelijk. Nochtans speelt loslaatpijn een dominante rol in veel risicoscores. Zo hebben Andersson et al [2] voor appendicitis laten zien, dat loslaatpijn (bij toenemende ernst) de grootste onafhankelijke bijdrage levert van alle fysisch diagnostische testen. Anderen combineerden défense musculaire en loslaatpijn zelfs tot één test (minimaal één van de twee positief), zonder dat drukpijn nog wordt genoemd.[3] Ook bij onderzoek onder kinderen krijgt de loslaatpijn een prominente plaats in de lijst met meest discriminerende lichamelijke testen voor appendicitis.[4] Toekomstig onderzoek moet dus uitwijzen of we zonder loslaatpijn diagnostisch even ver kunnen komen.
Eric Moll van Charante
1. Bemelman WA, Kievit J. Fysische diagnostiek – loslaatpijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;6;143:300-3
2. Andersson R, et al Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999;23:133-40
3. Andersson M, Andersson R. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg 2008;32(8):1843-9
4. Bundy D et al . Does this child have appendicitis? JAMA. 2007;298(4):438-51. Review.