Samenvatting
In klinisch interventieonderzoek is de bewaking van de patiëntveiligheid essentieel. Eind 2009 werd een symposium georganiseerd over de rol van de verschillende partijen hierin. Een onderzoek begint met een deugdelijk onderzoeksprotocol met een paragraaf over de tussentijdse besluitvorming en meldprocedure tijdens het onderzoek. Na goedkeuring door een erkende medisch-ethische commissie ligt de verantwoordelijkheid voor de patiëntveiligheid primair bij de onderzoekers en opdrachtgever (bij ‘investigator initiated’ onderzoek veelal de raad van bestuur van de onderzoeksinstelling). Daarnaast wordt de laatste jaren vaak een monitoringscommissie (‘Data and Safety Monitoring Committee’ (DSMC)) ingesteld. Deze commissie bewaakt de patiëntveiligheid aan de hand van de beoordeling van tussentijdse bevindingen en adviseert de opdrachtgever hierover. De besluitvorming over al dan niet voortijdig stoppen is een klinische beslissing, die niet alleen gebaseerd moet zijn op het overschrijden van een statistische grenswaarde. De DSMC dient zich primair te richten op veiligheidsaspecten en dient slechts bij uitzondering een studie te stoppen vanwege overduidelijke effectiviteit of juist een gebrek daaraan.
Artikelinformatie
Patientveiligheid in interventieonderzoek
Onlangs verscheen in dit Tijdschrift een artikel met bovengenoemde titel uit de koker van de Centrale Commissie voor Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Daarin wordt de nadruk gelegd op het instellen van een Data Safety Monitoring Committee (DSMC) voor (langlopend) onderzoek bij patiënten met levensbedreigende ziekten, potentieel risicovol onderzoek of een complex study design, alsmede bij speciale groepen zoals kinderen of wilsonbekwamen. Het artikel is gebaseerd op een CCMO symposium in 2009, in de nasleep van de PROPATRIA studie. Een begrijpelijk advies, maar niets nieuws omdat er al sinds 2005 een Guideline on Data Monitoring Comittees bestaat van de European Medicines Agency met dezelfde strekking.
Wat dit arikel interessanter maakt is het feit dat de CCMO ook uitspraken doet over de rol van diverse betrokkenen m.b.t. de veiligheid van de proefpersonen bij klinisch onderzoek in het algemeen, zoals opdrachtgever, onderzoeker, DSMC en oordelende METC. Zo wordt gesteld dat na initiële goedkeuring van een protocol de METC de uitvoering van een studie op enige afstand volgt. Ze neemt aanvullende besluiten over amendementen, krijgt informatie over SAE's en SUSAR's en ontvangt een jaarverslag over geneesmiddelstudies. De CCMO spreekt tevens uit dat de bewaking van de veiligheid van de proefpersonen in een studie primair ligt bij de onderzoeker en de opdrachtgever.
Op welke overwegingen berust deze laatste uitspraak? Ons inziens is het altijd de bedoeling geweest van de wet- en regelgeving in Nederland dat de verantwoordelijkheid voor de veiligheid, bescherming van de rechten en integriteit van de proefpersonen, zowel vóór, tijdens als na een studie, dient te liggen bij de oordelende METC als onafhankelijke instantie. De METC is daarbij bevoegd studies te staken of op te schorten en is qua samenstelling, expertise en snel handelen bij noodsituaties daarvoor ook goed toegerust. Onderzoekers en/of opdrachtgevers kunnen niet als onafhankelijk worden gezien en hetzelfde geldt voor DSMC's omdat zij door bovengenoemden worden benoemd om aan hen te rapporteren.
Het lijkt dringend gewenst dat de CCMO meer duidelijkheid verschaft over haar zienswijze en met de erkende METC's overlegt hoe gewaarborgd kan worden dat de bewaking van de veiligheid van de proefpersonen in deskundige en onafhankelijke handen blijft.
Prof dr R A de Zeeuw, dr MJJ Prick
Literatuur
1 Brekelmans CTM, Kenter MJH, Bouter LM, et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2359
2 Guideline on Data Monitoring Committees.EMEA/CHMP/EWP/5872/03; London, 2005
Patientveiligheid bij interventieonderzoek (antwoord auteurs)
De reactie van De Zeeuw en Prick gaat over een passage uit ons artikel waarin wordt gesteld dat de onderzoeker en opdrachtgever van het onderzoek primair verantwoordelijk zijn voor de patiëntveiligheid. In de reactie wordt benadrukt dat de Nederlandse wet- en regelgeving een belangrijke rol toekent aan de oordelende medisch-ethische toetsingscommissie (METC) als onafhankelijke instantie bij de bewaking van de veiligheid van de proefpersonen, zowel bij de initiële goedkeuring als tijdens de uitvoering van een studie. Deze stelling onderschrijven wij volledig.
Tijdens de uitvoering van het onderzoek houdt de oordelende METC op afstand, via informatie en signalen van buitenaf, een vinger aan de pols. Zij kan in bepaalde situaties het eerder gegeven positief oordeel over een onderzoek opschorten of intrekken. Verder informeert de opdrachtgever de METC wanneer een advies van de Data Safety Monitoring Committee (DSMC) niet wordt opgevolgd en heeft de METC een rol indien een wetenschappelijk onderzoek een verloop neemt dat ongunstiger is dan in het protocol is voorzien. De oordelende METC dient in dit geval een nader oordeel uit te spreken; in afwachting daarvan wordt de uitvoering van het onderzoek opgeschort.
Op deze plaats verdient vermelding dat de wetgever de oordelende METC nadrukkelijk geen controlerende taak heeft toebedacht ten aanzien van de uitvoering van het onderzoek op de werkvloer. Daarmee zou te veel van de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het onderzoek in de richting van de commissies schuiven (zie NAV, Kamerstukken II 1995/96, 22 588, nr 11, p. 34). Om deze redenen wilden wij benadrukken dat de onderzoekers en opdrachtgevers de eerst verantwoordelijken zijn, voor zowel de bescherming van de proefpersonen als de wetenschappelijke deugdelijkheid van het onderzoeksprotocol. Gaat het tijdens de uitvoering van een klinische studie mis, dan zal in eerste instantie gekeken worden naar de onderzoeker en opdrachtgever. Hebben zij hun taken en verantwoordelijkheden op de juiste wijze uitgevoerd?
Anders gezegd, het nadenken over de patiëntveiligheid en wetenschappelijke deugdelijkheid begint en eindigt niet bij toetsing door de oordelende METC maar bij de onderzoeker en opdrachtgever.
CTM Brekelmans, LM Bouter, MJH Kenter, G Koeter, I van Veldhuizen. CCMO, Den Haag.