Samenvatting
Lokale anesthetica worden routinematig gebruikt voor diverse indicaties, maar ondanks lokale toediening kan het gebruik van deze middelen leiden tot systemische toxiciteit. De symptomen daarvan zijn een doof gevoel van de tong, duizeligheid, oorsuizen, gestoorde visus, spiertrekkingen, convulsies, coma met uiteindelijk apneu en hartstilstand. In recente publicaties werd een vetemulsie voor intraveneus gebruik beschreven als potentieel nieuw antidotum tegen systemische toxiciteit door lokale anesthetica. Wij beschrijven de toepassing van deze vetemulsie bij een 27-jarige patiënte met gegeneraliseerde trekkingen en coma door toxiciteit van lokale anethetica. Zij herstelde snel en was 10 min na intraveneuze toediening van de vetemulsie weer aanspreekbaar.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Vetemulsie als tegengif bij systemische toxiciteit
Ter Horst et al beschrijven het gebruik van Intralipid als tegengif bij de toxiciteit van lokale anesthetica.Het betreft een nieuwe toepassing van Intralipid voor een bijzondere indicatie. Met bijzondere interesse heb ik hun artikel gelezen. De auteurs gaan helaas niet in op de aard van de toxiciteit van het lokale anestheticum: was het een dosis-gerelateerde toxiciteit? Of betrof het wellicht een patient die het betreffende lokale anestheticum niet kon verdragen? Het is bijvoorbeeld bekend dat patienten met een erfelijke natriumkanaalstoornis (SCN-5a), dit soort stoffen, waarvan de werking ook berust op natriumkanaalveranderingen, niet verdragen.
Deze patient ontwikkelde convulsies, maar waren er ook hartritmestoornissen, met name verbredingen van het QRS-complex? Verlenging van het QT-interval?
Ook andere zogenaamde kanalopathieen kunnen aanleiding zijn tot het optreden van bijzondere reacties op natrium blokkerende middelen.
Dr. Ben Semmekrot, kinderarts-neonatoloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen.
Ref: Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C, Bloise R, et al. Risk stratification in the Long-QT syndrome. New Engl J Med 2003;348:1866-74
Vetemulsie als tegengif bij systemische toxiciteit (antwoord)
Patiënte A ontwikkelde 5 minuten na het toedienen van ropivacaine tintelingen rond de mond met hierbij een metaalsmaak waarna het bewustzijn daalde en er epileptische trekkingen werden waargenomen. Patiënte bleef haemodynamisch stabiel zonder tekenen van ritmestoornissen of QT-verlenging op het ECG. Analyse van de ampul ropivacaine bevestigde de correcte concentratie. Aangezien de intoxicatie niet direct, maar na 5 minuten optrad hebben we dit geduid als dosis gerelateerd toxiciteit als gevolg van systemische absorptie. Bij patiënte A was geen sprake van ritmestoornissen of pre-existente QT verlenging waardoor een erfelijke natriumkanaalstoornis minder waarschijnlijk is. Collega Semmekrot stelt terecht dat een kanalopathie tot een onverwachte reacties kan lijden bij locoregionale anesthetica.
Dr. M. ter Horst, AIOS Anesthesiologie, Rotterdam
Tegengif voor intoxicatie door lokale anesthetica
Wellicht wat aan de late kant, maar ik zou toch nog graag willen reageren op het interessante artikel van Ter Horst et al.
In de tandheelkunde en vooral ook in de mondziekten, kaak- & aangezichtschirurgie (MKA-chirurgie) wordt veelvuldig lokaal anesthesie toegepast, in het bijzonder de geleidingsanesthesie van de nervus alveolaris inferior (n. mandibularis) in combinatie met infiltratie-anesthesie vestibulair (buccaal, linguaal en palatinaal) in onder- en bovenkaak om bijvoorbeeld de verstandskiezen in de onder- en bovenkaak aan een zijde poliklinisch te verwijderen. Er ontstaat dan steevast en standaard een doof gevoel in de onderlip en kinstreek, de wang rond de mond en soms ook de tong. Dit volstrekt normale beeld wordt in het artikel eigenlijk beschreven onder het kopje systemische toxiciteit: “het eerste teken van toxiciteit bij lokale anesthesie is een doof of tintelend gevoel in de tong of rond de mond.”
Op basis van angst en spanning, gepaard gaand met een dergelijke behandeling, hebben patiënten vaak weinig of niet kunnen eten en treden frequent hyperventilatie, hypoglycaemie en vaso-vagale collaps neiging op. De verschijnselen hiervan zijn weergegeven in de onderstaand geciteerde zin uit het artikel: “Hiernaast kan de patiënt duizelig, angstig en slaperig worden en last van oorsuizen krijgen.”, maar zijn mijns inziens dan ook niet specifiek voor overdosering van of intoxicatie door lokale anesthetica.
Dat brengt mij ook op het volgende belangrijke punt van aandacht.
Er wordt heel vaak gebruik gemaakt van articaïne met adrenaline in een dosering van respectievelijk 40 mg/ml en 0,012 mg/ml in carpules van 1,7 ml (totaal 68,0 mg articaïne/carpule). In de tabel in het artikel staat achter articaïne een maximale dosering van 4 mg/kg lichaamsgewicht. Uitgaande van een gemiddeld lichaamsgewicht van 70 kg, zou dit inhouden dat maximaal 280 mg, ofwel slechts 4 carpules zouden mogen worden toegediend. Dit strookt niet met de literatuur hierover en mijn persoonlijke ervaringen met articaïne gedurende meer dan 20 jaar toepassing ervan.
Ik hoop dat mijn beschrijving aanleiding is voor het aanbrengen van een nuancering in de beschrijving van de verschijnselen van intoxicatie door lokale anesthetica en dat de maximale dosering van articaïne correct wordt bijgesteld op 7 mg/kg voor volwassenen en 5 mg/kg voor kinderen.
Dr. Philip. A. Van Damme, MKA-chirurg,Rivas Beatrix Ziekenhuis Gorinchem en Maasziekenhuis Pantein Boxmeer
Literatuur
http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h08183.pdf
http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h08182.pdf
http://www.cda-adc.ca/JCDA/vol-68/issue-9/546.pdf
Intoxicatie door lokale anesthetica (antwoord auteurs)
Geachte collega Van Damme,
Hartelijk dank voor uw reactie op ons artikel “Tegengif voor intoxicatie door lokale anesthetica”. Indien lokale anesthetica worden toegepast in de oro-pharynx treden de door u beschreven symptomen op, maar dit zijn directe effecten van het ter plaatse werkzame lokale anestheticum. Hiernaast kan een deel van de symptomen worden toegeschreven aan de effecten van systemisch opgenomen adrenaline dat als vasoconstrictor is toegevoegd aan articaine. Binnen de anesthesiologie zien wij frequent een tachycardie bij patiënten onder algehele anesthesie, nadat bijvoorbeeld de KNO-arts of neurochirurg een lokale anestheticum met adrenaline heeft geïnjecteerd in het hoofd-hals gebied. In het artikel wordt gedoeld op een systemische toxiciteit door op afstand van de oro-pharynx toegediende lokale anesthetica. Wanneer patiënten vervolgens de symptomen melden die in het artikel beschreven worden moet men alert zijn op systemische toxiciteit. Ten aanzien van uw tweede punt. Binnen uw vakgebied worden lokale anesthetica met behulp van multiple injecties op diverse plaatsen geïnfiltreerd, wat leidt tot een veranderde maximale dosering. Tevens meldt U dat er adrenaline wordt toegevoegd als vasoconstrictor. Deze toevoeging leidt tot een afname van absorptie van lokale anesthetica en dientengevolge tot een verhoging van de maximale dosering ( zie subkop “preventie van toxiciteit”). Ten derde is de systemische resorptie hoger bij een neuraxiale blokkade dan bij een perifere blokkade (zie subkop “preventie van toxiciteit”). Deze feiten medenemend sluit ik mij volledig aan bij collega Van Damme tav de maximale dosering articaïne met adrenaline voor MKA-chirurgie. Voor de algemene toepassing van articaïne zonder adrenaline blijf ik van mening dat de maximale dosering van 4 mg/kg lichaamsgewicht gehandhaafd moet blijven.
Dr. M. ter Horst, AIOS Anesthesiologie, Rotterdam