Blokkade van de N. ischiadicus via echogeleide anterieure benadering

Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde, die nieuw zijn zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Welke techniek?

Blokkade van de N. ischiadicus via de anterieure benadering met behulp van echografie om de zenuw te lokaliseren. Voor operaties aan de knie of de voet is een blokkade van de N. ischiadicus, al dan niet in combinatie met een blokkade van de N. femoralis, een effectieve regionale anesthesietechniek. Enerzijds om de ingreep pijnloos te laten verlopen, maar zeker ook ter bestrijding van postoperatieve pijn.

Bij de anterieure benadering bevindt de patiënt zich in liggende tot halfzittende houding met de benen gestrekt en iets uit elkaar. Ter hoogte van de trochanter minor wordt het mediale aspect van het bovenbeen echografisch in beeld gebracht. Omdat de N. ischiadicus diep gesitueerd is, wordt gebruik gemaakt van een 2-7 MHz ‘curved array’ transducer voor de beste visualisatie (figuur 1). De transducer wordt loodrecht op het verloop van de zenuw geplaatst om een exacte echografische dwarsdoorsnede van deze zenuw en de omliggende structuren te verkrijgen (‘short axis’ visualisatie).

Oriëntatiepunten zijn de A. en V. femoralis en het femur. De N. ischiadicus bevindt zich dorsomediaal van het femur. Echografisch is de N. ischiadicus te onderscheiden als een ovale, echodense (witte) structuur gelegen op ongeveer 8 cm diepte (figuur 2).

Van ventrale zijde wordt een 10 cm lange stimuplexnaald (een elektrisch te stimuleren naald) parallel aan de transducer, in het verloop van de geluidsgolven, ingebracht (‘in plane’ techniek) en onder directe visualisatie in de richting van de N. ischiadicus opgevoerd. Om de kans op accidentele intraneurale injectie van lokaal anestheticum te verkleinen, wordt aangeraden om de naald niet direct naar de zenuw te richten maar er juist onder, boven of naast uit te komen. De naaldpunt dient echter wel de ‘fictieve’ ruimte, waarbinnen de N. ischiadicus verloopt, binnen te dringen. Wanneer de naaldpunt de N. ischiadicus nadert, kan de identificatie worden bevestigd door een motore reactie van de voet uit te lokken met behulp van een zenuwstimulator die is ingesteld op 2 Hz en 0,1 ms (elektrische stimulus: 0,2-0,5 mA).

Na aspireren wordt een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum ingespoten en wordt de verspreiding ervan echografisch beoordeeld. Bij het ontstaan van een zwarte ring rond de N. ischiadicus kan het injecteren van lokaal anestheticum worden gecontinueerd tot een gewenste therapeutische dosering. In beeld verschijnt het zogenaamde ‘donut sign’ (klik voor bewegend beeld HIER, of zie de video onderaan dit artikel. Beweeg met uw muis over het beeld van de video voor de verklarende tekening).

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Voor het blokkeren van de N. ischiadicus is het gebruikelijk om deze van posterieure zijde te benaderen, volgens de klassieke transgluteale techniek volgens Labat of, tegenwoordig vaker, via een echogeleide subgluteale benadering. Hiertoe moet de patiënt draaien naar zij- of buikligging. De anterieure benadering is weliswaar eerder beschreven als mogelijkheid, maar niet klinisch toegepast.1 Het grote voordeel van deze benadering is dat gesedeerde oude patiënten, maar zeker ook zieke patiënten of vaatpatiënten en traumapatiënten met veel pijn niet meer op hun buik hoeven te draaien.

Welke indicaties?

De techniek wordt gebruikt voor per- en postoperatieve pijnbestrijding bij knie- en voetchirurgie. Een effectieve blokkade is opiaatsparend en staat een snelle mobilisatie toe. Een andere toepassing is de behandeling van bijvoorbeeld ischemische pijn en pijn bij fracturen van het onderbeen.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Het gebruik van de echografie om zenuwen te lokaliseren heeft zeker bij dieper gelegen zenuwen zoals de N. ischiadicus toegevoegde waarde omdat de trefzekerheid verhoogd wordt en de kans op het aanprikken van bloedvaten door visualisatie wordt verminderd. Door het onder zicht gecontroleerd injecteren van lokaal anestheticum kan de dosis worden verlaagd zonder verlies van effectiviteit, met minder kans op toxiciteit. Verder hoeft de patiënt niet langer in buik- of zijligging te draaien met alle ongemakken van dien.

Wat is er bekend over effectiviteit?

De praktijk leert dat deze techniek door patiënten en uitvoerders als zeer prettig wordt ervaren. Uit een vergelijkende studie tussen de echogeleide anterieure versus subgluteale (posterieure) benadering komt naar voren dat beide technieken even snel en succesvol kunnen worden uitgevoerd.2 De effectiviteit van een echogeleide blokkade is niet hoger in vergelijking met een elektrostimulatiegeleide blokkade in ervaren handen, zo blijkt uit een recente cochraneanalyse.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Het gebruik van echografie heeft ongeveer 5 jaar geleden binnen de anesthesiologie zijn intrede gedaan om zenuwen te lokaliseren. Zoals bij iedere introductie van een nieuwe techniek, kent ook het echogeleid prikken van perifere zenuwblokkades zijn leercurve. Daarom is het raadzaam om te beginnen met het prikken naar oppervlakkig gelegen zenuwen. De echogeleide anterieure benadering van de N. ischiadicus is een blokkade voor gevorderden, waarvoor meer ervaring vereist is dan bijvoorbeeld de posterieure subgluteale benadering.

Toekomstverwachting

Met het gebruik van echografie in de regionale anesthesie lijkt de effectiviteit van perifere zenuwblokkades te zijn toegenomen. Visualisatie geeft meer veiligheid. De duur van de procedure is korter en voor de patiënt betekent het dat hij of zij minder vaak in een ongemakkelijke of pijnlijke houding moet gaan liggen. Technologische vooruitgang op het gebied van de echografie zullen de toegankelijkheid van kleine of diepgelegen zenuwen verder vergemakkelijken.

Waar in Nederland?

Deze techniek kan worden uitgevoerd binnen alle anesthesiologiepraktijken door getrainde anesthesiologen met ervaring in echogeleide regionale anesthesie bij patiënten waar analgesie van het onderbeen gewenst is.