Samenvatting
Doel
Onderzoeken wat de incidentie is van hypoxemie en bradycardie bij kinderen die zittend, niet-geïntubeerd en onder inhalatieanesthesie een adenotonsillectomie volgens Sluder ondergaan.
Opzet
Retrospectief onderzoek.
Methode
Analyse van leeftijd, gewicht, geslacht, zuurstofsaturatie, hartfrequentie en nabloedingen van alle kinderen tot 11 jaar die een adenotonsillectomie volgens Sluder onder inhalatieanesthesie ondergingen in de periode december 1999 tot en met december 2007. Hypoxemie werd gedefinieerd als een zuurstofsaturatie lager dan 85% gedurende meer dan 60 s. Een bradycardie werd gedefinieerd als een hartfrequentie van minder dan 60/min gedurende meer dan 30 s.
Resultaten
We analyseerden de gegevens van 2963 patiënten. De gemiddelde leeftijd was 4,7 jaar en het gemiddeld gewicht 18,8 kg. Er was geen significante relatie tussen leeftijd, gewicht en het optreden van incidentele desaturatie of bradycardie. Bij 132 patiënten (4,5%) was er sprake van een hypoxemie en bij 280 patiënten (9,4 %) een bradycardie. Bij 25 patiënten werd er zowel een hypoxemie als een bradycardie gemeten, waarbij in 3 patiënten (0,1%) de bradycardie direct optrad na de hypoxemie. De geregistreerde episoden van hypoxemie en bradycardie gaven geen aanleiding tot peri-operatieve complicaties.
Conclusie
Bij adenotonsillectomie met de guillotinetechniek volgens Sluder bij niet-geïntubeerde kinderen in zittende houding met inhalatieanesthesie treden hypoxemie en bradycardie op. Het gelijktijdig optreden is echter zeldzaam en blijkt niet te leiden tot peri-operatieve complicaties. Om de incidenties van hypoxemie en bradycardie en het optreden van complicaties te kunnen vergelijken, is een studie nodig bij een groot aantal kinderen die al dan niet geïntubeerd adenotonsillectomie ondergaan.
Artikelinformatie
Amandelen knippen
In de inhoudsopgave van de papierenversie van het NTvG (week 37, 2010) staat dit artikel aangekondigd als "Amandelen trekken zonder intubatie". Amandelen worden echter nooit getrokken. Bovendien is "amandelen trekken" geen begrip in de Nederlandse taal. Amandelen kunnen worden geknipt, gepeld of verwijderd. Door deze operatie zo te betitelen wordt geen recht gedaan aan de aard van deze veel toegepaste ingreep. We spreken immers ook niet van blinde darm trekken of hersentumor trekken.
K Graamans, KNO-arts
Sluderen
Het relatief frequent optreden van hypoxemie en bradycardie bij Sluderen zonder intubatie leidt niet tot peri-operatieve complicaties, zo concluderen de auteurs. Toch kan de lezer zich niet onttrekken aan de indruk dat hier sprake is van potentieel levensbedreigende situaties, die bij sluderen zonder intubatie meer dan tienmaal vaker voorkomen dan bij adenotonsillectomie met intubatie. (1) Dit en het feit dat er geen enkele studie de superioriteit van het sluderen zonder intubatie kan onderbouwen, is de basis voor de evidence-based CBO-richtlijn Ziekten van Adenoid en Tonsillen (2008) die een voorkeur uitspreekt voor een techniek met intubatie. (2) Bij de roep om een nieuwe studie met een groot aantal kinderen die al dan niet geintubeerd adenotonsillectomie zouden moeten ondergaan, past de vraag: zou u uw eigen kinderen hieraan mee willen laten doen?
Carsten Lincke, kinderarts, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam
(1)Knape JTA. Het verloop van de arteriële zuurstofsaturatie bij twee anesthesietechnieken voor (adeno)tonsillectomie bij kinderen Ned Tijdschr Geneesk 1988;132:919-22.
(2) http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/KNO/
Ongeintubeerd sluderen, een zegen voor uw volksgezondheid
Allereerst mijn complimenten voor het onderzoek van collegae dr. Houweling en dr. Colnot. Mijn ervaring in andere landen leert dat het in ongebruik raken van sluderen op de kap (ongeintubeerd) leidt tot een afname van het aantal ATE’s per hoofd van de kinderbevolking. Dit laatste heeft grote gezondheidsconsequenties voor veel kinderen (maandenlanger antibiotica slikken, worden behandeld met corticosteroid-sprays/puffers als ook blijvend lijden aan apnoes en rediverende/chronische oorontstekingen waar 1 ATE het kind had genezen, ervaringsbron o.a. mijn echtgenote en Zwitsers praktiserend kinderarts). Om de vraag van collega Lincke te beantwoorden: iedere keer dat een van onze kleintjes de leeftijd van 2 jaar heeft bereikt rijden wij en famille naar Nederland om daar ongeintubeerd voor eigen rekening (1000 euro netto) onder leiding van een ervaren anaesthesist de neus-keelamandelen te verwijderen van het desbetreffende kind (terwijl wij het in Zwitserland op kosten van onze verzekering geintubeerd zouden kunnen laten doen). Het feit dat er steeds meer met name anaesthesisten maar ook KNO-artsen in het buitenland opgeleid binnen de Nederlandse grenzen komen werken doet de prachtige techniek van het ongeintubeerd sluderen helaas ook meer in onbruik geraken. Gaarne citeer ik wijle Prof. Burger’s Leerboek der ziekten van ooren, neus, mond, keel en slokdarm(1928): 'De gevolgen der operatie zijn, bij juiste indicatiestelling, uitermate gunstig. Mij is geen ander voorbeeld bekend van een heelkundige ingreep, die 2minuten duurt en als met tooverslag, zoo iets bereikt als een doof, snurkend, kwijlend, suf, droefgeestig, sukkelend kind te veranderen in een, dat geestelijk en lichamelijk volkomen gezond is'.
In mijn korte KNO-carriere (14jaar) heb ik 2 maal een, zoals collega Lincke beschrijft, echt levensbedreigende situatie meegemaakt tijdens het verwijderen van amandelen. Beide keren werd het kind weer bij de hemelpoort vandaan gehaald door de gelukkig op de operatiekamer aanwezige starre optische beademings-bronchoscoop van collega (en oud-leermeester) dr. L.J. Hoeve, Kinder-KNO Arts van het Sophia Kinderziekenhuis. Beide keren betrof het een medicinaal (iv) niet te couperen larynxspasme na het verwijderen van de tube, de ene keer door een ervaren staflid anaesthesie, de tweede keer door een assistent in opleiding onder leiding van een staflid anaesthesie. Gelukkig bracht de anaesthesie in kwestie beide keren de moed en verantwoordelijkheid op om op tijd collega dr.Hoeve te verzoeken zijn bronchoscoop in te brengen. Zelf heb ik ook altijd zo’n starre bronchoscoop op de ok binnen handbereik tijdens het gelukkig nog steeds ongeintubeerd sluderen (maar tot op heden nog nooit nodig gehad).
Dr. Jeroen van Rijswijk, KNO-Arts en Reconstructief Aangezichtschirurg
Kanton Bern, Zwitserland
Admiraal de Ruyter Ziekenhuis Goes/Zierikzee (de even weken)
Sluderen (reactie auteur)
De door collega Lincke aangehaalde studie uit 1988 betreft een kleine groep patiënten die een adenotonsillectomie ondergingen in een academisch ziekenhuis.
Het advies in de richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT) met betrekking tot het al dan niet geïntubeerd uitvoeren van de adenotonsillectomie is op deze enkele studie gebaseerd; weliswaar een vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als gerandomiseerd, dubbelblind vergelijkend onderzoek van voldoende kwaliteit en omvang.
Als reactie op de opmerking dat geen enkele studie de superioriteit van het sluderen zonder intubatie kan onderbouwen, kan daarom ook gesteld worden dat geen enkele studie de superioriteit van het geïntubeerd sluderen kan onderbouwen. Het is bijvoorbeeld niet bekend wat de incidentie is van larynx- of trachealetsels en accidentele dislocatie van een beademingstube bij een specifieke ingreep als een adenotonsillectomie. Juist om de superioriteit van het al dan niet geïntubeerd uitvoeren van de ingreep aan te tonen is ons inziens een vergelijkende studie nodig.
Op de laatste opmerking van collega Lincke lijkt het ons niet gepast een antwoord te geven.
David Colnot, KNO-arts.