Adenotonsillectomie volgens Sluder: met of zonder endotracheale intubatie?

Rotterdam, januari 1996,

Met veel interesse las ik het artikel van Mulder et al. (1995;2730-2). Net als in Nijmegen hebben wij in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis in de jaren tachtig besloten bij adenotonsillectomie volgens Sluder endotracheaal te intuberen om zuurstofsaturatiedalingen bij iets langer durende ingrepen te voorkomen. De stelling dat intuberen in de opleidingssituatie de voorkeur verdient, onderschrijf ik dan ook. De in het artikel gedane uitspraak dat adenotonsillectomie volgens Sluder zonder intubatie in niet-academische ziekenhuizen in Nederland met minder complicaties gepaard kan gaan, is vanzelfsprekend niet meer dan een veronderstelling. Deze stelling wordt ook niet gesteund door de Nijmeegse observaties, die een (niet-significante) daling van het percentage nabloedingen en minder resttonsillen na de introductie van het intuberen lieten zien.

Het huidige percentage nabloedingen in Nijmegen van ongeveer 4 (hetzelfde als in ons ziekenhuis) is naar mijn mening echter nog steeds te hoog. Een zo dikwijls verrichte ingreep zou veiliger moeten zijn. Het percentage primaire nabloedingen (binnen 24 uur) kan zowel bij de adenotonsillectomie volgens Sluder als bij de klassieke tonsillectomie volgens verschillende rapporten 1 of lager zijn.1-6 Om die lagere incidentie van nabloedingen te bereiken, zijn wij begonnen systematisch hemostase toe te passen nadat patiënt geïntubeerd de ingreep heeft ondergaan. Wellicht kan echter het percentage nabloedingen verder worden teruggebracht door varianten van de klassieke tonsillectomie toe te passen, bijvoorbeeld diathermische dissectie. Ook de kans op andere complicaties, zoals resttonsillen en beschadiging van het palatum molle, lijkt te kunnen worden verkleind door de dissectietechniek te gebruiken.

Mijn conclusie is dan ook dat een vergelijkend onderzoek naar complicaties van het met of zonder intubatie verrichten van adenotonsillectomie volgens Sluder en de klassieke dissectietechniek in Nederland gewenst is. De variabelen ‘operatietechniek’, ‘wel/geen intubatie’ en ‘ervaring’ zouden kunnen samenhangen met verschillen in intraoperatief bloedverlies, zuurstofsaturatiedalingen, nabloedingen, postoperatieve pijn, resttonsillen, beschadiging van het palatum en complicaties van de intubatie.

Willen wij de relatieve uitzonderingspositie in Nederland met betrekking tot het uitvoeren van deze ingreep volgens de methode van Sluder handhaven en doorgaan die operatietechniek op een verantwoorde manier te instrueren, dan dient te worden aangetoond dat deze methode ten minste gelijkwaardig is aan andere methoden.

Nijmegen, februari 1996,

Graag danken wij collega Hoeve voor zijn reactie. Dat de besproken ingreep nog veiliger zou moeten, wordt door ons onderschreven. Ook wij zijn meer aandacht gaan geven aan de hemostase (met behulp van gaasbollen).

Het is echter nog maar de vraag of de klassieke dissectiemethode bij kinderen een verdere bijdrage zou kunnen leveren aan de veiligheid van de ingreep. In een gerandomiseerd prospectief onderzoek naar het verschil in onder andere morbiditeit bij guillotine- en dissectietonsillectomie vonden Wake et al. geen significant verschil.1 Wel kwam de guillotine-methode er beter uit voor wat betreft de postoperatieve pijn, de duur van de operatie en het bloedverlies. Prospectief onderzoek van Roberts et al. en retrospectief onderzoek van Ünlü et al. gaven eenzelfde resultaat te zien.23 De door Hoeve gesuggereerde diathermische methode vraagt onzes inziens om nieuwe, liefst prospectief verkregen gegevens.