Wie zich enigszins verdiept in richtlijnen, komt tot de ontdekking dat er van alles gebeurt op dat gebied, maar dat het aan coördinatie ontbreekt. Nederland kent een lange geschiedenis op het gebied van richtlijnontwikkeling. Veel partijen zijn actief in dit veld. Het merendeel van de partijen heeft zelfs afspraken gemaakt over de wijze waarop richtlijnen ontwikkeld worden, de EBRO-methode, genoemd naar ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’.
Deze rijkdom is er mede debet aan dat de samenhang en afstemming moeilijk te verwezenlijken zijn; zo zijn er meerdere richtlijnen voor één aandoening, bijvoorbeeld enkelletsel, astma en influenza. Een ander probleem is dat bepaalde richtlijnen ontbreken, terwijl daar wel behoefte aan is. Zo is er geen richtlijn over multimorbiditeit bij ouderen. De ontwikkeling en het onderhoud van deze richtlijnen is niet op elkaar afgestemd. Soms bevatten richtlijnen adviezen die niet met elkaar overeenstemmen of zelfs tegenstrijdig zijn. Tot nu toe zijn de zorgverleners er niet of…
Artikelinformatie
Leesbaarheid richtlijnen
Zijn de huidige richtlijnen voor de praktijk ook praktisch in gebruik? Met belangstelling heb ik het artikel van Everdingen e.a gelezen waarin zij het belang van goede richtlijn ontwikkeling en een centrale regie hierover onderstrepen. Helaas wordt slechts circa 40 % van de richtlijnen ook daadwerkelijk in de praktijk gebruikt. Naast de door de auteurs gesuggereerde ICT-toepassingen om de bruikbaarheid van richtlijnen te vergroten, lijkt mij een kritische blik op de leesbaarheid en compactheid van richtlijnen op zijn plaats. Zo beslaat de recente door het CBO ontwikkelde richtlijn veneuze thrombo-embolie maar liefst 360 pagina's en is besloten om een samenvatting achterwege te laten. Hoewel kwalitatief van hoge inhoud dreigt op deze wijze een richtlijn meer een naslagwerk te worden dan een eenvoudige leiddraad voor de klinische praktijk . Een betere balans tussen enerzijds volledigheid, anderszijds leesbaarheid / bruikbaarheid lijkt mij zinvol om het gebruik van richtlijnen in de dagelijks praktijk te vergroten.
M. van Kasteren, internist. EZ Tilburg
Leesbaarheid richtlijnen (antwoord)
Collega van Kasteren heeft volstrekt gelijk dat richtlijnen tegenwoordig vaak hele boekwerken zijn die daarmee hun doel voorbij dreigen te schieten. Naast aanbevelingen voor de praktijk, bevatten richtlijnen ook veel ‘verantwoordingsinformatie’, die volgens richtlijndeskundigen onmisbaar is voor een goede transparantie, maar voor gebruikers soms onnodige ballast vormen. Het voorbeeld dat collega van Kasteren noemt illustreert dit. Gelukkig zijn er tegenwoordig verschillende initiatieven om de toegankelijkheid van richtlijnen te verbeteren. Zo is het meer en meer gebruikelijk om samenvattingskaarten met bruikbare flowcharts voor de praktijk toe te voegen (overigens ook voor patiënten). Ook ICT-ontwikkelingen lijken de toegankelijkheid van richtlijnen te verbeteren, getuige de richtlijnen op www.oncoline.nl en www.provaweb.nl/richtlijnen/bcc . Uiteraard juichen wij ontwikkelingen die de toegankelijkheid van richtlijnen, en daarmee de implementatie, bevorderen, van harte toe. Een mogelijke volgende stap zou ook een vergelijkbare ontwikkeling als in Groot-Brittannië kunnen zijn: NICE geeft haar richtlijnen uit in verschillende formaten: full guidance met alle achtergrondinformatie en NICE guidance als aanbevelingen voor de praktijk (zie http://guidance.nice.org.uk/CG92 voor de richtlijn veneuze thrombo-embolie ter illustratie). Overigens moet niet worden onderschat dat ook richtlijnen van forse omvang toch ook op andere manieren hun weg vinden naar de gebruiker. Reeds in 1985 werd een richtlijn (toen nog consensustekst geheten) opgesteld over decubitus. Uit een voor- en een nameting destijds onder 52 ziekenhuizen en 37 verpleeghuizen die enquêtes hadden ingevuld bleek dat delen van de richtlijn veelvuldig in (meegestuurde) locale protocollen waren opgenomen. Het zou ons niet verbazen als dat met de richtlijn veneuze thrombo-embolie ook is gebeurd.
Jannes van Everdingen, Dunja Dreesens, Mariska Tuut
Richtlijnen en regie
We zijn het van harte eens met de constatering dat afstemming van richtlijntrajecten beter kan. Dit was een van de conclusies van onderzoek naar de kwaliteit van richtlijntrajecten in de preventie, cure en care, dat we in opdracht van de Regieraad hebben uitgevoerd.1 Echter, de belangrijkste conclusie was dat richtlijnen onvoldoende worden toegepast omdat een systematische aanpak ontbreekt waarbij ontwikkeling, invoering én evaluatie van het gebruik van richtlijnen aan elkaar gekoppeld zijn. Zonder een dergelijke aanpak is het ontwikkelen van richtlijnen weinig doelmatig. Vanuit deze conclusie hebben we twee kanttekeningen bij het artikel.
De eerste kanttekening is de keuze voor sturing op richtlijnontwikkeling omdat de Regieraad haar “taken niet allemaal tegelijk kan oppakken”. Wij vragen ons af waarom wederom de focus op ontwikkeling is en niet op de invoering en evaluatie? Nog meer focus op richtlijnontwikkeling gaat volgens ons niet helpen bij de toepassing ervan omdat de hobbels daarvoor op een ander vlak liggen.1
De tweede kantteking is het ontbreken van het perspectief van de toekomstige gebruiker bij de bepaling van de top 100. Onderzoek laat zien dat zorgverleners zich bij het toepassen van richtlijnen niet primair laten drijven door mortaliteit, doelmatigheid of kosten, maar door zaken als taakopvattingen, ervaren knelpunten in de zorg of mogelijkheden om de richtlijn te kunnen uitvoeren.2,3 Sprekend vanuit de jeugd en preventie zou de top 100 er anders uit zien. Aanvullend op de huidige criteria willen we oproepen tot een inventarisatie onder uitvoerende zorgverleners in de cure, care en preventie van onderwerpen waar men behoefte aan heeft, evenals de condities waaronder acceptatie door de beroepsgroep verwacht mag worden. We verwachten dat daarmee de toepassing wordt bevorderd.
Margot Fleuren, Senior onderzoeker implementatie, TNO Kwaliteit van Leven
Mascha Kamphuis, Coördinator ontwikkeling JGZ-richtlijnen, jeugdarts KNMG, TNO Kwaliteit van Leven, jeugdarts KNMG
Jolanda Keijsers Business Development Manager, TNO Kwaliteit van Leven
Referenties
Richtlijnen en regieraad
Wij zijn de onderzoekers van TNO dankbaar voor hun aanvullingen en houden hiermee graag rekening in het vervolgtraject waarin de Regieraad de lijst verder wil aanscherpen en onderbouwen.
Jannes van Everdingen, Dunja Dreesens, Mariska Tuut