Samenvatting
Doel
Het verband onderzoeken tussen fluor vaginalis bij volwassen vrouwen en het vόόrkomen in de vaginale flora van bèta-hemolytische streptokokken uit een andere lancefield-groep dan de B-groep.
Opzet
Patiënt-controleonderzoek.
Methoden
De patiënten waren vrouwen met chronische of persisterende fluorklachten waarvan door de huisarts een fluormonster was ingestuurd naar het medisch-microbiologisch laboratorium voor een volledige microbiologische kweek en onderzoek op bacteriële vaginose. De patiënten werden vanuit de reguliere diagnostiek in het onderzoek geïncludeerd. Controlepersonen waren vrouwen zonder klachten die een vaginaaluitstrijk ondergingen, geworven in 4 huisartspraktijken en onder ziekenhuispersoneel. Alle vrouwen waren 30-60 jaar oud en behoorden tot dezelfde huisartspatiëntenpopulatie in de regio Zwolle. De onderzoeksgroepen werden statistisch vergeleken wat betreft de percentages geïsoleerde potentieel pathogene micro-organismen inclusief bèta-hemolytische streptokokken en bacteriële vaginose.
Resultaten
Groep A-streptokokken werden gekweekt uit 49 (4,9%) van de 1010 patiëntmonsters en niet uit de 206 controlemonsters (p < 0,01). De aantallen gekweekte groep C-, -F- en -G-streptokokken waren laag en verschilden niet statistisch tussen de groepen patiënten en controlepersonen.
Conclusie
Bèta-hemolytische streptokokken van groep A waren geassocieerd met fluor vaginalis bij volwassen vrouwen. Voor een effectieve diagnose van fluor vaginalis is het noodzakelijk een volledige microbiologische kweek uit te voeren als de primaire therapie faalt. De huidige NHG-standaard en overige richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van fluor vaginalis zouden hierop moeten worden aangepast.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Fluor en streptokokken
Met veel plezier hebben wij het artikel gelezen van Marjan Bruins et al. over de betekenis van groep A-streptokokken bij fluor vaginalis: eindelijk weer eens een onderzoek naar de in de huisartspraktijk veel voorkomende klacht fluor vaginalis. Bij deze klacht is de rol van een aantal pathogenen onomstreden: candida, trichomonas, Chlamydia en gonorroe. Bacteriële vaginose is geen infectie maar een dysbacteriose waarbij een scala aan anaërobe bacteriën de plaats heeft ingenomen van de normaal aanwezige lactobacillen. Van een aantal micro-organismen weten we dat ze regelmatig worden aangetroffen in de vaginale flora, zonder dat hun rol als pathogeen duidelijk is: voorbeelden zijn mycoplasma genitalis en streptokokken van groep A. Het onderzoek van Bruins et al is een goede aanzet voor de verheldering van de rol van streptococcen groep A bij het veroorzaken van fluor. Wij hebben echter een aantal kanttekeningen bij het onderzoek en vinden met name de conclusie dat de standaard van het NHG over ‘Fluor vaginalis’1 aangepast zou moeten niet in overeenstemming met de opzet en resultaten van het onderzoek. Wij vrezen dat als de aanbevelingen van de auteurs opgevolgd worden, dit zal leiden tot overdiagnostiek en overbehandeling. Hieronder beargumenteren wij waarom. Het onderzoek is een patiënt-controle onderzoek: dit design leent zich goed voor het onderzoeken van associaties maar niet voor het bestuderen van causale relaties. Dat streptokokken oorzaak zijn van de fluorklachten wordt door het onderzoek niet aangetoond, hooguit kan men zeggen dat de bacterie vaker voorkomt bij de vrouwen met fluorklachten. Dat laatste is echter niet zeker: daarvoor is nodig de selectie van patiënten (met fluor) en controles te bestuderen en te zien of dit om vergelijkbare groepen gaat. De beschrijving van de patiënten is summier: het gaat om vrouwen waarbij de ‘de huisarts een fluormonster naar ons laboratorium instuurde voor microbiologische diagnostiek vaak vanwege de recidiverende of persisterende aard van de klachten of nadat de eerste behandeling …. niet geholpen had’. De controles waren vrouwen die voor het maken van een uitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek naar de huisarts kwamen. Uit deze beschrijving is niet op te maken welke selectie heeft plaatsgevonden met name bij de samenstelling van de groep patiëntes. Of deze groep vergelijkbaar was met de controlegroep, is zo niet na te gaan. We missen informatie over belangrijke variabelen als leeftijd en het voorkomen van SOA-organismen (en de eventueel reeds ingezette behandeling daarvan) . Dit laatste wordt althans niet beschreven. De analyses zijn alleen univariaat uitgevoerd; de mogelijkheid om te controleren voor onevenwichtigheid in de verdeling van de variabelen tussen patiënten en controlegroep is daarmee niet benut. Dit maakt de conclusie over verschillen tussen de groepen aanvechtbaar. De in het onderzoek gevonden associatie tussen fluorklachten en streptococcen-A is een interessante. Een aanbeveling meer onderzoek te doen, om causaliteit te achterhalen zou een passende afsluiting van het artikel zijn geweest. Het advies om richtlijnen aan te passen en bij vrouwen met hardnekkige of recidiverende fluorklachten te gaan kweken op streptococcen is beslist een brug te ver. Dit suggereert impliciet dat behandeling zinvol is. Effecten van een behandeling zijn echter niet bekend. Bovendien kan het geven van antibiotica, gericht op streptokokken, weer andere problemen oproepen, zoals het ontstaan van een candida-vaginitis. Hiermee helpt men vrouwen van de regen in de drup.
Janny Dekker, huisarts / universitair hoofddocent, Academische Huisartsenpraktijk en Afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG, Groningen
Joan Boeke, huisarts te Amsterdam
Froukje Boukes, huisarts te Schoonhoven en senior wetenschappelijk medewerker NHG
Literatuur
Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, Kardolus GJ, Boukes FS. NHG-Standaard Fluor vaginalis. Eerste herziening Huisarts Wet 2005; 48: 459-66.
Fluor en groep-A-streptokokken
Hartelijk dank voor uw reactie op ons onderzoek naar de rol van groep A-streptokokken in fluor vaginalis bij volwassen vrouwen. Het feit dat het hier gaat om “eindelijk weer eens onderzoek naar (…) fluor vaginalis” illustreert de moeilijkheidsgraad van dit type onderzoek met dit gevoelige onderwerp. Gezien de praktische beperkingen (het werven van controles, het verzamelen van complete klinische en patiëntgegevens) hebben wij met de best mogelijke onderzoeksopzet aangetoond dat het voor een restgroep patiëntes met ernstige fluorklachten, waar de gebruikelijke pathogenen niet in aanmerking lijken te komen, zinvol kan zijn volledig microbiologisch onderzoek te doen. Groep A-streptokokken, eerder als verwekker van fluor vaginalis genoemd in casusbeschrijvingen, kwam als mogelijke “nieuwe” pathogeen uit de cijfers. Wij zijn het met u eens dat een statistisch significant verband nog geen bewijs is van causaliteit; hiervoor is natuurlijk meer onderzoek nodig. Echter om de vergelijkbaarheid van de beide groepen zozeer ter discussie te stellen is enigszins te vergelijken met het zoeken van spijkers op laag water. Het feit dat de groep A-streptokokken niet voorkwamen in de controlegroep en wel bij een klein deel van de patiënten is een sterke aanwijzing dat deze verwekker bij dit kleine deel van de vrouwen met een hardnekkige fluor waarvoor de huisarts nadere diagnostiek wil een rol speelt bij het onderhouden van de klachten. Onderzoek naar het effect van de behandeling is nu de aangewezen stap. Terecht is de opmerking van Dekker et al. dat dan met die wetenschap een echte richtlijnaanpassing kan plaatsvinden. Wel is het benoemen van deze nieuwe bevinding een plaats in een richtlijn waard omdat ook artsen en patiënten zelf kunnen nadenken en in een uiterste geval kunnen besluiten om toch te behandelen met het risico van een candidaovergroei. Door gebrek aan evidence heeft ook een richtlijn niet altijd de waarheid in pacht en is overdacht afwijken soms een betere oplossing.
Marjan Bruins, researchmedewerker medische microbiologie,
Gijs Ruijs, arts-microbioloog, Isala klinieken, Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten, Zwolle,
Roger Damoiseaux, huisarts te Hattem.
Fluor en streptokokken
Even ter motivatie voor meer onderzoek: gisteren sprak ik een patiente die na 4 jaar klachten van afscheiding en pijn bij vaginale penetratie, eindeloos veel schimmelbehandelingen zonder kweken, er eindelijk een banale kweek werd verricht, waaruit de groep A-streptokok werd gekweekt en waarop zij na een antibioticabehandeling eindelijk van haar klachten af is. Reeds ruim een maand en na meerder keren geslachtsgemeenschap nog steeds geen klachten. Mijn interesse in dit onderzoek is gewekt! Ik bied mij aan voor het leveren van patiënten.
JM Bolt , arts seksuoloog, Erasmus MC
Fluor en streptokokken
Graag sluit ik mij aan bij de NHG-medewerkers, die terecht stellen dat er in dit onderzoek geen causaal verband tussen de aanwezigheid van GAS en persisterende fluor is aangetoond. Het bewijs kan slechts geleverd worden als gerichte antibiotische therapie tot verdwijning van de fluor zou leiden. Voorlopig is dat niet aangetoond en het ten onrechte behandelen van in fluorkweken aangetoonde bacterieën (anders dan de CT en de GO) is een zeer veel voorkomende fout in de huisartsenpraktijk en zelfs sommige gynaecologen doen het. De antibiogrammen van de bacterioloog op de kweekuitslag met hun bijgevoegde gevoeligheidskenmerken nodigen daartoe natuurlijk ook uit. Ik heb de microbioloog van mijn eigen ziekenhuis wel eens verzocht met dat laatste te stoppen om zo het onnodig gebruik van antibiotica bij deze vormen van aspecifieke vaginitis/vaginose tegen te gaan. Maar hij blijft het doen. Nader onderzoek naar de behandeling van deze zeer resistente aandoening moet overigens toegejuicht worden, want het is een echt 'crux medicorum', zo veel is zeker.
Cees Renckens, gyneacoloog, Hoorn