Samenvatting
-
Negatieve-druktherapie (NDT) wordt binnen de chirurgie toegepast op thoracale, abdominale en extremiteitwonden, vooral bij traumatisch weefselverlies of indien de incisie niet primair kan worden gesloten of door infectie open moet worden gemaakt of gelaten.
-
Deze toepassingen van NDT lopen echter vooruit op de wetenschappelijke onderbouwing ervan. Er is weliswaar al veel literatuur beschikbaar, maar slechts weinig overtuigend bewijs op basis van goed uitgevoerd gerandomiseerd onderzoek.
-
NDT kan worden toegepast bij thoracale wonden (meestal vanwege diepe sternale wondinfecties) om de behandelduur te verkorten. Hetzelfde geldt voor abdominale wonden als de buik niet primair gesloten kan worden. NDT valt te overwegen bij traumatische extremiteitwonden als praktische, tijdelijke wondbedekker.
-
Mogelijke nadelen van NDT zijn de huidirritatie, pijn als gevolg van de verbandwisselingen, entero-atmosferische fistelvorming en het bloedingrisico bij anticoagulantiagebruik. Onduidelijk is nog het effect van NDT op wondgenezing, infectie, sterfte en kosten.
-
Om overtuigend bewijs te verzamelen pleiten we ervoor om NDT meer in onderzoeksverband toe te passen.
Artikelinformatie
Negatieve druktherapie bij wonden
In dit gedegen overzicht over negatieve-druktherapie voor chirurgische wonden (NTVG 2009;153:2304) komen Ubbink collega’s na een systematisch literatuur onderzoek tot de conclusie dat de evidence voor deze behandeling van matige kwaliteit is. Er wordt aanbevolen deze therapie met terughoudendheid toe te passen, het liefst in trialverband. Wij kunnen het maar ten dele hier mee eens zijn. Voor de ongecompliceerde open chirurgische wond heeft hun onderzoeksgroep overtuigend aangetoond dat er geen evidence is dat moderne (en duurdere) verbandmaterialen beter zijn dat het gebruikelijke gaasverband.(1) Het ligt dan ook hier voor de hand dat de negatieve druktherapie zich zal moeten bewijzen ten opzichte van de standaard therapie: het gaasverband. In de chirurgische praktijk krijgen we te maken met wonden waar de gebruikelijke therapie – het gaasverband – meestal faalde. De open buik wond was niet verzorgbaar met veel wondvocht, met frequent darmfistels. Geïnfecteerde lieswonden, met een vat of vaatprothese in situ, waren “onbehandelbaarâ€. De vaatprothese moest eigenlijk altijd worden verwijderd. Ook wonden waar pezen en bot bloot lagen gaven enorme problemen. Toen kregen we de beschikking over negatieve druktherapie: de buikwond werd verzorgbaarder, de vaatprothese kon in situ blijven en de diabetische amputatiewond genas beter. Dit laatste is in een trial bevestigd.(2) Kortom, de negatieve druktherapie bleek een uitkomst bij wonden waarbij het gebruikelijke beleid meestal faalde. Het blijkt enorm lastig om dit soort, toch zeer heterogene wonden/patiënten, in een trial te vatten, zonder concessies te doen aan de interne en externe validiteit. Hoewel wij voorstander zijn van evidence based denken en veel respect heb voor het werk hieromtrent van de onderzoeksgroep van Ubbink en collega’s zullen we voor de gecompliceerde chirurgische wond, op grond van eigen ervaring en de patiëntenseries in de literatuur, negatieve druktherapie blijven adviseren, gewoon omdat bestaande methodes niet werkten. Er zou dus niet een trial gestart moeten worden of we het moeten doen, als wel hoe we het moeten doen. Maar we zijn ons ervan bewust dat de level of evidence van de laagste graad is. Dit geldt echter ook voor andere, gebruikelijke, wondbehandelingsprincipes. Soms moet je op basis van pathofysiologie en gezond verstand besluiten een lager level of evidence te accepteren. 1. Occlusive vs gauze dressings for local wound care in surgical patients: a randomized clinical trial. Ubbink DT, Vermeulen H, Goossens A, Kelner RB, Schreuder SM, Lubbers MJ. Arch Surg. 2008;143:950-5. 2. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized controlled trial. Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Diabetes Care. 2008;31:631-6. Dr. A.C. Vahl, chirurg en klinisch epidemioloog Dr. M.F. Gerhards, chirurg Afdeling algemene chirurgie Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam
Negatieve druktherapie (antwoord auteur)
Wij danken onze collega’s hartelijk voor hun positieve reactie op ons overzicht van de evidence voor negatieve druktherapie (NDT). We realiseren ons terdege dat deze behandelmogelijkheid een oplossing kan zijn voor aantal praktische problemen bij de behandeling en verzorging van ‘lastige’ wonden. Ons artikel beperkt zich tot een overzicht van de beschikbare sterke evidence voor verschillende indicaties voor deze behandelmethode. We hebben hierin echter tevens aangegeven dat de toepassing van NDT bij wonden na trauma of chirurgie wel aan te bevelen is. NDT lijkt immers een gunstig effect te hebben op wondgenezing en opnameduur en een vereenvoudiging op te leveren van de zorg voor de patiënt.
Het toepassen van gevonden bewijs of het formuleren van een evidence-based aanbeveling (zoals in richtlijnen) gaat verder dan het geven van een overzicht van de sterkte van het bewijs. Andere overwegingen spelen dan een rol. Voorbeelden hiervan zijn: klinische relevantie, veiligheid, patiënten- of professioneel perspectief, beschikbaarheid van voorzieningen, kosten(effectiviteit), juridische consequenties, ethische overwegingen en industriële belangen. Uw argumenten behoren tot deze overwegingen.
Hierdoor is het dan ook mogelijk dat, ook al is de beschikbare evidence voor een gunstig effect zwak of afwezig, men toch op andere (praktische) gronden kan besluiten tot het toepassen van NDT. Dan is het wel belangrijk om te weten of NDT de patiënt geen nadeel berokkent (“primum non nocere”), bijv. in termen van pijn of infectie, en de kosten van NDT opwegen tegen de baten. Wanneer het alleen gaat om een betere verpleeg- of behandelbaarheid door een tijdelijke wondbedekking, zijn goedkopere alternatieven te overwegen.
Het aangehaalde artikel van Blume et al.1 is een voorbeeld van een goede poging om overtuigender evidence te leveren voor deze therapie bij een reëel klinisch probleem, ook al heeft deze studie zijn beperkingen.2 De mogelijk nadelige effecten en kosten van NDT zijn echter onvoldoende onderzocht. We zijn daarom van plan om een gerandomiseerd onderzoek te doen om een duidelijker uitspraak te kunnen doen over met name de veiligheid en kosten van NDT, zodat men wellicht minder terughoudend hoeft te zijn om NDT toe te passen in uitzonderlijke situaties, waarin trials inderdaad moeilijk uitvoerbaar zijn.
Dirk Ubbink, mede namens dr. H. Vermeulen, dr. P. Segers en prof. dr. J.C. Goslings,
Literatuur
Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care 2008;31:631–636.
Hemkens LG, Waltering A. Comparison of Negative Pressure Wound Therapy Using Vacuum-Assisted Closure With Advanced Moist Wound Therapy in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Response to Blume et al. Diabetes Care 2008;31:e76.
.
Negatieve druktherapie
Ubbink en co-auteurs beschrijven het frequente gebruik van NDT in chirurgische wonden zonder evident bewijs voor effectiviteit en kosteneffectiviteit. Wij willen graag een aantal kanttekeningen plaatsen.
Allereerst is er in het algemeen een gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de inzetbaarheid van enig wondproduct. Het hoogst haalbare wetenschappelijk niveau zou een dubbel geblindeerde, prospectieve gerandomiseerde studie zijn. Door grote interpatiënt variabelen (etiologie, pathologie en pathofysiologie van de wond) is inclusie van geschikte patiënten welhaast onmogelijk. Op het gebied van NDT zijn in totaal sinds 2000, achttien prospectief gerandomiseerde studies uitgevoerd welke NDT met een standaard occlusieve wondbehandeling hebben vergeleken. De studies zijn wisselend in grootte en wetenschappelijk niveau, maar komen overeen in hun conclusies. Samengevat is NDT een overwegend patiënt vriendelijkere oplossing, die minder arbeidsintensief is voor verpleegkundig personeel en in kosten overeenkomstig is met de controlegroep.
De kosteneffectiviteit van NDT is uitgebreid beschreven in een viertal prospectief gerandomiseerd studies; veneuze ulcera, postamputatie diabetisch ulcus en de chirurgische volledige huiddikte wond. In al deze studies komt naar voren dat NDT niet een duurdere behandeling is ondanks dat het “fancy” uiterlijk van deze therapie dat zou doen geloven. Voorts heeft NDT een reeks secundaire voordelen zoals het stabiliseren van grote defecten (sternale en buikwand dehiscenties), het verkleinen van het wondoppervlak en het draineren van moeilijke exudatieve wonden. Belangrijk is dat NDT geen bacteriële klaring geeft en er zelfs een toename van groei kan optreden als de foamwissel wordt uitgesteld tot 5 dagen, i.p.v. al na drie dagen. Sinds kort is het mogelijk te kiezen uit een verscheidenheid van commerciële NDT apparaten. Zeer belangrijk is te benadrukken dat er nog maar weinig bekend is over de meest optimale instellingen van het vacuüm-apparaat (intensiteit van de negatieve druk, intermitterend of continu) en het effect op de wondgenezing bij gebruik van een gaas i.p.v. een foam. Wij stemmen in met de auteurs over het doen van meer klinisch onderzoek met NDT om bewijs te verzamelen omtrent de effectiviteit, daarbij zijn nog kwaliteit van leven en pijnreductie aspecten die om aandacht vragen.1
dr Chantal M. Moues, plastisch chirurg i.o.
Dr F. Heule, dermatoloog
Erasmus Medisch Centrum
correspondentie: c.moues@erasmusmc.nl
Referentie
1. Moues CM Proefschrift, Titel: Topical Negative pressure in wound care, effectiveness and guidelines for clinical application, Rotterdam, 17 december 2009