Dames en Heren,
Bekkenfracturen komen bij de polytraumapatiënt frequent voor en gaan gepaard met ernstige morbiditeit en sterfte. Bekkenfracturen vormen 3-8% van alle fracturen en zijn onder te verdelen in stabiele en instabiele fracturen.1-3 Fracturen van het bekken waren in 2007 in Nederland goed voor ruim 2000 ziekenhuisopnames (bron: Centraal Bureau voor Statistiek). Bij de meerderheid van de patiënten is een hoogenergetisch trauma de oorzaak van de bekkenfractuur, waarbij vaak tevens sprake is van meerdere verwondingen. De belangrijkste complicatie van instabiele bekkenfracturen is ernstig bloedverlies, waardoor een hypovolemische shock ontstaat.4 In deze les willen we u naast verschillende behandelingsopties de waarde aangeven van een gespecialiseerd centrum voor acute opvang en multidisciplinaire behandeling van een patiënt met een instabiele bekkenfractuur.
Patiënt A, een 51-jarige vrouw, raakte tussen 2 schepen bekneld. Zij werd na initiële opvang in een ander ziekenhuis verwezen naar ons centrum vanwege instabiel bekkenletsel met blaasletsel en…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Acute behandeling bekkenfracturen, ook prehospitaal
Met belangstelling namen wij kennis van het artikel "Acute behandeling van bekkenfracturen". Graag willen wij het volgende nog eens benadrukken. De tijdsinterval tussen het optreden van het letsel en het beperken van ernstig bloedverlies is van groot belang.(zie ook figuur 1 en 3 in uw publicatie). In uw artikel noemt u het gebruik van de T-pod als device om het bekken te stabiliseren, hetgeen plaatsvindt op de SEH. RAV IJsselland heeft nu inmiddels meer dan een jaar ervaring met het gebruik van de Samsling op de plaats van het ongeval. De resultaten hiermee zijn goed. Het blijkt dat dit device ook op straat goed is aan te brengen, geen complicaties veroorzaakt, en goed in situ kan blijven in het verdere traject dat de patiënt doorloopt (incl. rontgen en ct-onderzoek). De resultaren zijn inmiddels gepubliceerd in het Vakblad van de Ambulancezorg. Wij pleiten dan ook voor prehospitaal gebruik van een bekkenstabilserend device (T-pod, Samsling) bij patiënten met een ernstige verdenking van een instabiele bekkenfractuur.
G.J. Eggink, med. adv., RAV IJsselland
Acute behandeling van bekkenfracturen
Wij danken college Eggink voor zijn reactie. Zijn mening dat de T-pod of aanverwante sling in de prehospitale situatie een bruikbaar middel is kunnen wij volledig onderschrijven. Ook in de regio Nijmegen wordt dit inmiddels n.a.v. de ervaringen steeds meer ingezet. Aanvankelijk door Lifeliner 3 (heli-MMT), maar daarna ook door diverse RAV's. Het enige manco in het prehospitale verhaal blijft natuurlijk dat de diagnose bekkenfractuur niet altijd even duidelijk gesteld kan worden (eerder beschreven in het NTvG door Rob Lichtveld en ondergetekende).1,2 Echter de T-pod/bekkensling is een niet-invasief middel, dat veilig kan worden toegepast, ook als men twijfel over de oorzaak van een hypovolemische shock heeft in relatie tot de bekkenring.
Referenties
A.B. van Vugt. Protocollering van traumazorg en het missen van letsels bij ernstig gewonde ongevalspatiënten in de prehospitale fase. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2180-2
R.A. Lichtveld, A.T.E. Spijkers, I.F. Panhuizen, H.R. Holtslag en Chr. van der Werken. Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten die vervoerd werden naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht, 1999-2000. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2197-202
Prof.dr. A.B. van Vugt, traumachirurg MST
Acute behandeling van bekkenfracturen
Met veel interesse hebben wij de heldere en nuttige klinische les van Van Stigt et al. over de behandeling van acute bekkenletsels gelezen. De beschrijving van de pathofysiologie en de behandeling daarvan maakt duidelijk dat een geïntegreerde multidisciplinaire diagnostiek en therapie vereist is. Inderdaad kan de prehospitale bijdrage daaraan essentieel zijn, zoals Eggink in een reactie toevoegt. Daarenboven is er in toenemende mate een rol voor endovasculaire behandeling weggelegd.
Zoals terecht opgemerkt kan het bekkenletsel op zichzelf reeds levensbedreigend zijn. Zelfs wanneer het bloedverlies in potentie niet direct dodelijk is, kan een combinatie van hypotensie, hypothermie en stollingsstoornissen een irreversibel proces in gang zetten. Indien er een sterk vermoeden bestaat dat de bekkenfractuur de meest bedreigende bloedingsbron is, dient die dan ook met voorrang behandeld te worden.1 Dat vermoeden is gerechtvaardigd als er een initiële haemodynamische respons is op het aanleggen van een bekkenband (T-POD) en de FAST geen vrij vocht laat zien. De a priori kans op een positief angiogram is in deze klinische situatie aanzienlijk gestegen.2 Wij pleiten dan ook voor een modificatie van het in het artikel voorgestelde algoritme bij deze subgroep: bij een gunstige respons op de initiële therapie is de volgende stap niet een diagnostische CTA maar een spoedangiogram met mogelijk therapeutische embolisatie. Daarna kan in een stabielere fase een CT scan volgen. Een uitzondering hierop is een centrum waar de CT-scan op de SEH geïntegreerd is met de eerste opvang/resuscitatie.3
M. Hogervorst, H.W. Bolhuis. Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn
J.C. Goslings, K.J. Ponsen. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Literatuur
1. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF 3rd. Arterial embolization is a rapid and and effective technique for controlling pelvic fracture haematoma. J Trauma. 1997;43:395-9.
2. Miller PR, Moore PS, Mansell E, et al. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. J Trauma. 2003;54:437-43.
3 Ponsen KJ. Experimental and clinical studies on pelvic ring injury (proefschrift). Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2009. p. 118.
Acute bekkenfracturen (antwoord auteurs)
Wij danken de chirurgen uit Apeldoorn en het AMC voor hun aanvullend commentaar. Met betrekking tot een clinical pathway bij bekkenfracturen in shock is het echter zeer sterk afhankelijk van de infrastructuur van het ziekenhuis en de beschikbare expertise (multidisciplinair). Slechts bij uitzondering is er een CT in de traumakamer aanwezig (bij ons weten in Nederland slechts 1 ziekenhuis, zijnde het AMC), gelukkig in meerdere gevallen direct op de afdeling SEH. De beschikbaarheid van een 24/24 uurs interventieradioloog is natuurlijk een groeiend initiatief, maar in de meerderheid van de ziekenhuizen niet per direct (d.w.z. binnen 15 minuten) inzetbaar. Indien de CT en angiointerventie per direct c.q. binnen 15 minuten ingezet kunnen worden valt het zeker te overwegen de grenzen te verleggen richting angio-interventie, ook bij een patient in een circulatoir niet stabiele conditie. Alleen de patient in extremis (graad IV shock, tensie < 60 mm Hg systolisch, non-responder) zal dan nog steeds voor directe chirurgische interventie in aanmerking komen. Eventueel kan de interventie in de gevallen bestaan uit het inbrengen van een intra-aortic balloon occlusion als snelle radiologische ondersteuning. In de meeste gevallen zal echter bij een persisterende verbloeding de keuze voor een zo kort mogelijk delay om de bloeding te stelpen een spoedchirurgische interventie betekenen (< 15 minuten te verwezenlijken in de meeste ziekenhuizen) met een peri-pelvic packing en stabilisatie van de bekkenring. Deze damage control surgery is binnen 30 minuten na binnenkomst van de patient op de OK af te ronden. Angio-interventie als de infrastructuur hiervoor onvoldoende beschikbaar is zal al snel in een delay van tenminste 60 minuten resulteren, waarbij in minder ervaren handen de procedure ook tijdsrovend zal zijn (60-120 minuten). Ik denk dat wij dus niet veel verschillen van mening, maar dat per huis de maximaal haalbare expertise en logistiek optimaal benut moet worden in de behandeling van deze ernstig gewonde patienten.
Arie van Vugt, traumachirurg MST