De gecompliceerde instabiele bekkenfractuur

Nijmegen, november 1994,

Met veel interesse las ik het artikel van collega Van Leeuwen et al. (1994;2318-21). Vooral de ziektegeschiedenis van patiënt B trekt daarbij onze aandacht. Onjuist wordt door de auteurs in hun beschouwing gerefereerd aan patiënt A in hun discussie over de behandeling van de gediagnostiseerde totale urethraruptuur bij patiënt B.

Het is uit de beschrijving niet duidelijk wat de eigenlijke indicatie voor de onderbuikslaparotomie vormde; het vaststellen van een totale urethraruptuur of de noodzaak van osteosynthese. Zij gebruiken hierbij de ‘railroad’-methode, waarbij gemakkelijk een infectie geïntroduceerd kan worden via de transurethrale catheter. Een ander nadeel is dat er toch vaak stricturen ontstaan,1 zoals ook bij patiënt B het geval was.

Het percentage patiënten die na de ingreep impotent blijven, ligt bij de primair geopereerden nog altijd aanzienlijk hoger, ook als men ervan moet uitgaan dat de verschillende groepen patiënten niet identiek zijn (44 versus 11,6%).2 In het verse traumagebied is de voorzichtige preparatie van de delicate vaat-zenuwbundel van blaashals en prostaat onmogelijk, hetgeen de meest plausibele verklaring van het verschil in impotentie-incidentie is. Dit geldt ook, zij het in mindere mate, voor de incontinentie voor urine (20 versus 1,7%).2

Wij geven dan ook nadrukkelijk de voorkeur aan een gestadieerde aanpak waarbij in eerste instantie alleen een suprapubische urine-afleiding gecreëerd wordt en de rest van de verwondingen verzorgd wordt. Na 3-6 maanden volgt dan de reconstructie van de urethra via een perineale toegangsweg.3 In onze ervaring met inmiddels meer dan 100 patiënten met op deze wijze operatief gecorrigeerde gecompliceerde urethrastricturen, waarvan ruim een kwart met een traumatische oorzaak, zagen wij tot nu toe pas 2 patiënten met een in samenhang met deze ingreep ontstane impotentie.

Het is altijd weer dramatisch te zien dat hoewel jonge mannen doorgaans snel van hun orthopedische letsels genezen, zij de rest van hun leven vaak kampen met mictie- en impotentieproblemen.

Leiden, december 1994,

Gaarne willen wij colega De Vries dankzeggen voor het geleverde commentaar en de aanvullingen op het artikel. Helaas is daar inderdaad een fout ingeslopen en zoals terecht door De Vries reeds wordt opgemerkt, was het patiënt B die een totale urethraruptuur heeft opgelopen. De indicatie tot het verrichten van een onderbuikslaparotomie is bij deze patiënt gesteld op basis van de noodzaak tot het aanleggen van een anus praeternaturalis wegens het geconstateerde rectumletsel. Dat van de gemaakte incisie dan op deze wijze gebruik gemaakt wordt om de bekkenfractuur met een plaatosteosynthese te stabiliseren, is secundair. In onze kliniek bestaat het beleid bij een geconstateerde totale urethraruptuur wel primair in te grijpen, waarbij via een onderbuiksincisie een extraperitoneale benadering van zowel de voorzijde van het bekken als de tractus urogenitalis mogelijk is. Wij willen er met klem op wijzen dat bij de gebruikte techniek in het verse traumagebied geen lokale preparatie in het gebied van de blaashals wordt verricht anders dan het doorvoeren van beide catheters, waarvoor geen dissectie van weke delen hoeft te worden verricht.

Zoals ook blijkt uit het gerefereerde artikel van Lee en Cass is de behandeling van de totale urethraruptuur controversieel. Er zijn voorstanders van de zogenaamde ‘railroading’ en voorstanders van de uitgestelde behandeling. De resultaten op lange termijn met betrekking tot erectiele dysfunctie lijken niet veel te verschillen. De oorzaak is immers het trauma en niet het chirurgische letsel. Het voordeel van de railroad-methode lijkt dat er minder stricturen ontstaan die, indien aanwezig, gemakkelijker kunnen worden behandeld. Infecties zijn bij deze techniek geen reden gebleken een andere behandeling te kiezen.