Samenvatting
Doel
Beschrijven van de resultaten in het Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede van milde therapeutische hypothermie (MTH) na reanimatie.
Opzet
Beschrijvend, retrospectief.
Methode
Gegevens werden verzameld over de patiënten die MTH hadden ondergaan in de eerste 2 jaar na implementatie van deze behandeling op de intensivecareafdeling (ic) van het Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede. Voor de beschrijving gebruikten wij de patiëntenkenmerken, de aard van de hartstilstand (ventrikelfibrilleren of een andere ritmestoornis), plaats waar de patiënt de hartstilstand had gekregen (binnen of buiten het ziekenhuis), reanimatiegegevens, bijwerkingen van de behandeling, de sterfte en de neurologische uitkomsten.
Resultaten
Gedurende de periode van april 2005-juli 2007 werden 67 patiënten behandeld met MTH. De ziekenhuissterfte van deze groep patiënten bedroeg 81%. In de subgroep met ventrikelfibrilleren als initieel hartritme was de sterfte 76%, in de subgroep met een ander hartritme 89%. De sterfte onder de patiënten die buiten het ziekenhuis werden gereanimeerd, was vergelijkbaar met die onder de patiënten die in het ziekenhuis waren gereanimeerd (80 versus 83%). De patiënten die uit het ziekenhuis konden worden ontslagen, hadden een goede neurologische uitkomst (gemiddelde 'Pittsburg cerebral performance category'-score: 1,9; 95%-BI: 1,6-2,2).
De belangrijkste complicaties tijdens MTH waren elektrolytstoornissen en beademingspneumonie.
Conclusie
De implementatie van MTH op de ic van het Ziekenhuis Gelderse Vallei is zonder grote problemen verlopen. Hoewel de sterfte onder patiënten na reanimatie relatief hoog was, hadden de patiënten die uiteindelijk levend het ziekenhuis verlieten een goede neurologische uitkomst.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Milde therapeutische hypothermie na reanimatie
Met belangstelling lazen wij dit artikel, waarin resultaten van milde therapeutische hypothermie (MTH) na reanimatie worden beschreven. Het onderzoek is waardevol omdat vrijwel alle parameters die van belang zijn voor de prognose van de patiënt zijn weergegeven. De behandeling is uitgevoerd volgens de richtlijn van de International Liaison Committee on Resuscitation: patiënten met spontane circulatie die persisterend comateus waren na reanimatie werden gedurende 24 uur gekoeld met een streeftemperatuur van 32,5â°C.
In 2002 werd in twee landmarkstudies duidelijk het nut van MTH aangetoond bij patiënten met een geobserveerde hartstilstand op basis van ventrikelfibrilleren of een niet-perfunderende ventrikeltachycardie. Om het nut van deze behandeling in de praktijk te bevestigen, werden webregisters geopend, waarin patiënten behandeld met MTH na reanimatie konden worden geincludeerd. In de twee grootste studies gebaseerd op dergelijke webregisters verliet 45-48% van de met MTH behandelde patiënten het ziekenhuis in goede conditie (cerebral performance category (CPC) 1-2) [1]. In een recent Nederlands cohort bedroeg dit 37% [2].
In het licht van deze resultaten verbaast ons de relatief slechte neurologische uitkomst in het onderzoek van Haas et al.: slechts 16% van de met MTH behandelde patiënten verliet het ziekenhuis in goede neurologische conditie (CPC 1-2). Jammer genoeg gaan Haas et al. in de discussie niet in op de mogelijke oorzaken van dit opmerkelijke verschil.
Eerder werden leeftijd en tijdsduur tot herstel van spontane circulatie geïdentificeerd als onafhankelijke voorspellers van de neurologische uitkomst na reanimatie [3]. Ook hebben patiënten met een shockbaar ritme als ventrikelfibrilleren en ventrikeltachycardie in de grotere series een betere neurologische uitkomst [2]. Wanneer we de gepubliceerde data vergelijken, waren de patiënten in de studie van Haas et al. ouder (71 versus respectievelijk 59 en 62 jaar), werden ze vaker in het ziekenhuis gereanimeerd (27 versus respectievelijk 9 en 18%) en hadden ze minder vaak ventrikelfibrilleren als oorzaak van de hartstilstand (61 versus respectievelijk 68 en 72%). Mogelijk ligt dit verschil in casemix ten grondslag aan het verschil in neurologische uitkomst tussen deze en eerdere studies.
Literatuur
[1] Friberg H, Nielsen N. Hypothermia after cardiac arrest: lessons learned from national registries. J Neurotrauma. 2009;26:365-9.
[2] Den Hartog AW, de Pont AC, Robillard L, van Dam M, Schultz MJ, Horn J. Spontaneous hypothermia is related to worse neurological outcome in patients after cardiac arrest [abstract]. Intensive Care Med. 2008;34:S212.
[3] Belliard G, Catez E, Charron C, Caille V, Aegerter P, Dubourg O, et al. Efficacy of therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Resuscitation. 2007;75:252-9.
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Intensive Care Volwassenen, Amsterdam
Dr. Anne-Cornélie J.M. de Pont, dr. Janneke Horn en prof.dr. Marcus J. Schultz, intensivisten
Milde therapeutische hypothermie na reanimatie
Wij danken u voor uw reactie op ons artikel. Wij denken net zoals u dat MTH een zeer belangrijke therapeurische modaliteit is in de behandelingsfase na reanimatie [1].
U merkt terecht op dat in onze gehele studiegroep de overleving 19% is en 16% van de patiënten wordt ontslagen met een goede neurologische uitkomst. Een ogenschijnlijk lage overleving.
De redenen die u ook suggereert voor de hoge mortaliteit spelen ons inziens zeker een rol. Risicofactoren voor een hogere sterfte in onze groep vormen onder andere leeftijd (gemiddeld 71 jaar), reanimatie in het ziekenhuis (27%), een niet-VF/VT initieel ritme (39%), en geslacht (man; 61%). Mogelijk dat ook de relatief grote spreiding van onze regio een rol speelt, met een langere aanrijtijd voor ambulances (gemiddeld 8 minuten). Bij niet alle patiënten was direct 'basic-life support' gestart (BLS).
De in het ziekenhuis gereanimeerde patiënten waren ook ernstig zieke patiënten (gemiddelde APACHE-II score 23). Een factor waarvan bekend is dat deze de uitkomst negatief beïnvloedt.
Recentelijk werd door Ehlenbach en collega’s een ziekenhuisoverleving van 18,3% gerapporteerd in een patiëntengroep na reanimatie in het ziekenhuis [2]. Deze resultaten komen goed overeen met onze uitkomsten.
De overleving na reanimatie is multifactorieel bepaald door patiëntfactoren (onder andere co-morbiditeit, initieel ritme), alsook de reanimatieprocedure (onder andere BLS, ROSC-tijd) en behandeling daarna (onder andere cardiale interventie en koeling). Wij zijn van mening dat milde therapeutische hypothermie gegeven aan patiënten die de initiële reanimatieprocedure met circulatieherstel hebben overleefd, de beste kansen voor een goed neurologisch herstel biedt.
Literatuur.
[1] De Pont ACJM. Koeling ter beperking van neurologische schade na resuscitatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:314-8.
[2] Ehlenbach WJ, Barnato AE, Curtis JR, Kreuter W, Koepsell TD, Deyo RA, et al. Epidemiologic study of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the elderly. N Engl J Med. 2009;361:22-31.
Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Intensive Care, Ede
D.H.T. Tjan, namens de auteurs