Bepalen van de prognose van een coma na reanimatie

Nieuwegein, maart 2008,

Collega Horn et al. geven aan dat bij ongeveer 80% van de patiënten met een slechte uitkomst van het postanoxisch coma deze uitkomst in de eerste drie dagen na de reanimatie met 100% betrouwbaarheid voorspeld kan worden met behulp van de pupilreacties, corneareflexen en motorische reacties bij het neurologisch onderzoek, de corticale respons van somatosensibele geëvokeerde potentialen en het eeg (2008:308-13). Een slechte uitkomst is hierbij gedefinieerd als overlijden of vegetatieve toestand na 1 maand dan wel overlijden, vegetatieve toestand of ernstige handicap na minimaal 6 maanden. Bij een postanoxisch coma kan ook een status epilepticus voorkomen, met symmetrisch tonisch-klonische insulten, of alleen op het eeg (een niet-convulsieve status epilepticus). In een Nederlands onderzoek naar de prognose van postanoxisch coma (PROPAC-onderzoek) hadden al deze patiënten een slechte uitkomst, maar het betrouwbaarheidsinterval van de ratio foutpositieve uitslagen van 0% was zeer ruim.1

Er zijn dan ook uitzonderingen op deze slechte uitkomst. Wij zagen een 45-jarige vrouw met een postanoxisch coma na reanimatie; patiënte had buiten het ziekenhuis een hartstilstand gehad op basis van ventrikelfibrilleren. Zij werd behandeld met hypothermie tot 32°C gedurende 20 h. Neurologisch onderzoek aan het einde van dag 1 toonde nauwe, maar op licht reagerende pupillen, nauwelijks opwekbare corneareflexen en afwezige motore reacties op pijnprikkels (EMV-score: 3). Tevens waren er symmetrische lichte myoklonieën in het gelaat en aan armen en benen. Een eeg verricht aan het begin van dag 2 liet een status epilepticus zien met continue gegeneraliseerde piekgolfcomplexen en polypieken. Patiënte werd behandeld met een combinatie van clonazepam, fenytoïne en propofolinfusie (30 mg/h), waarbij de uitwendige myoklonieën verdwenen en het eeg iso-elektrisch werd. Na staken van propofolinfusie ontstond er een ‘burst’-suppressiepatroon en enkele minuten later een non-convulsieve status epilepticus. Deze non-convulsieve status hield uiteindelijk bijna 10 dagen aan. De corticale respons van de somatosensibele geëvokeerde potentialen bij stimuleren van de N. medianus was beiderzijds aanwezig op dag 2. De EMV-score steeg naar 4 aan het einde van dag 3. Conform de bevindingen van het Nederlandse PROPAC-onderzoek werd aan familie meegedeeld dat een slechte uitkomst waarschijnlijk onafwendbaar zou zijn, maar de familie weigerde staken van behandeling. Na 10 dagen begon patiënte te reageren op pijnprikkels, opende spontaan de ogen, en leek soms kortdurend gericht te kijken, waarna zij na 14 dagen definitief ontwaakte. Na detubatie werd zij uiteindelijk overgeplaatst naar een revalidatiecentrum. Een halfjaar nadien was zij onafhankelijk voor algemene dagelijkse levensverrichtingen en woonde zij zelfstandig. Zij vertoonde nog wel een licht vertraagd denktempo. Tevens waren er verspreid voorkomende niet-invaliderende myoklonieën met op het eeg nog steeds epileptiforme kenmerken ondanks anti-epileptische behandeling met levetiracetam, lamotrigine en valproïnezuur.

Deze casus toont aan dat een langdurige status epilepticus tijdens een postanoxisch coma na reanimatie kan uitmonden in een relatief goed herstel.

Amsterdam, april 2008,

Wij danken collega’s Kranenborg et al. voor hun waardevolle aanvulling op ons artikel. Zoals zij terecht opmerken, is de prognose van patiënten met een status epilepticus (SE) bij een postanoxische encefalopathie over het algemeen somber, maar met hun casus tonen zij aan dat uitzonderingen mogelijk zijn. Er zijn meerdere patiënten beschreven die na behandeling van de SE opknapten en zelfs een zelfstandig leven konden hervatten.1-3 Het aantal patiënten dat goed herstelt, is waarschijnlijk zeer klein (in een retrospectief onderzoek 3 van de 35 patiënten met een SE, van wie er 1 in staat was tot een zelfstandig leven).1 Op dit moment is het niet mogelijk om de patiënten te identificeren die een reële kans maken op een zinvol herstel ondanks de SE. Daarom zijn onder anderen de auteurs van het PROPAC-onderzoek en die van een recente richtlijn van de American Academy of Neurology terughoudend om op grond van de aanwezigheid van een SE alléén te besluiten dat de prognose infaust is. Als men geneigd is om op grond van de aanwezigheid van een SE de prognose somber in te schatten, dan dreigt de valkuil van de ‘self-fulfilling prophecy’. De ondersteunende behandeling wordt zonder meer gestaakt of de behandeling van de SE wordt niet maximaal uitgevoerd, waardoor de SE persisteert; de ondersteunende behandeling wordt gestaakt en de patiënt overlijdt. Deze negatieve houding ten aanzien van een SE na reanimatie is in veel publicaties terug te vinden.4

Er is duidelijk meer kennis nodig over dit lastige probleem. Vanuit het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam zal later dit jaar het STER-onderzoek (van ‘Status epilepticus na reanimatie’) van start gaan. In deze prospectieve cohortstudie bij 70 patiënten met een SE zal de neurologische uitkomst 6 maanden na reanimatie worden vastgelegd. Alle patiënten zullen volgens de Europese en Nederlandse richtlijnen maximaal behandeld worden met een combinatie van anti-epileptica en zo nodig gedurende 24 h met een met propofol of barbituraat in stand gehouden coma (www.neurologie.nl/uploads/136/454/richtlijn_epilepsie_definief_2.pdf).5 Met deze studie hopen wij meer inzicht te krijgen in de kansen op herstel van deze patiënten na maximale therapie en in de mogelijkheid om meer of minder kansvolle patiënten te kunnen identificeren.