Samenvatting
Mammareductie is binnen de plastische chirurgie een veel uitgevoerde operatie. De incidentie van de detectie van occult mammacarcinoom is laag, maar indien dit gediagnosticeerd wordt, zijn de consequenties voor zowel de patiënte als de behandeld arts zeer groot. Deze casus betreft een 55-jarige vrouw met fysieke klachten ten gevolge van macromastie. Er werd een mammareductie uitgevoerd. Bij histologisch onderzoek werd er een mammacarcinoom in het mammareductieweefsel gevonden. Pas toen deze diagnose bekend was, werd uitgebreider ingegaan op de anamnese en risicofactoren met betrekking tot het mammacarcinoom. Op multidisciplinair niveau werd besloten dat een ablatio van de linker mamma met een basale okselklierdissectie de geschiktste behandeling was. Het zal duidelijk zijn dat de operatieve consequenties en behandelingsopties werden gecompliceerd en beperkt door de voorafgegane ingreep. Dit illustreert het belang van een goede anamnese en informatieverstrekking, alsmede de afweging om bepaalde pre- en postoperatieve screeningsmethoden toe te passen.
Artikelinformatie
Occult mammacarcinoom ontdekt na mammareductie
Met interesse hebben we deze casus gelezen. Hierin wordt beschreven hoe gehandeld wordt na het ontdekken van een multifocaal mammacarcinoom bij mammareductie. Het histologisch onderzoek beschrijft 2 dicht bij elkaar gelegen haarden slecht gedifferentieerd ductaal carcinoom van 1,1 cm en 0,3 cm. In het omliggende weefsel worden enkele formaties slecht gedifferentieerd ductaal carcinoom in situ gevonden. De minimale marge tot aan het snijvlak betreft 2 cm.
Collega de Groot en coauteurs noemen mastectomie de standaardprocedure indien bij mammareductie bij toeval een mammacarcinoom ontdekt wordt en verwijzen naar twee artikelen [1,2]. Echter, beide artikelen melden dat borstsparende chirurgie gevolgd door radiotherapie van de restende borst verricht kan worden indien goede analyse van de snijvlakken mogelijk is. Als deze analyse niet betrouwbaar uitgevoerd kan worden, dan is mastectomie de enige veilige optie.
Aangezien het snijvlakonderzoek bij de beschreven ziektegeschiedenis toont dat de minimale marge 2 cm bedraagt, is oncologisch gezien geen additionele excisie van het borstweefsel nodig. Multicentriciteit (2 of meer tumoren in verschillende kwadranten van de borst) is een absolute contra-indicatie voor borstsparende therapie; echter multifocaliteit (2 of meer tumoren dicht bij elkaar) zoals in deze ziektegeschiedenis is geen contra-indicatie voor borstsparende therapie (Richtlijn Mammacarcinoom. 2008).
We zijn van mening dat deze patiënte ook een borstbesparende behandeloptie heeft gehad. Vooral als een MRI-onderzoek van de borsten geen additionele laesies aantoont.
Literatuur
[1] Butler CE, Hunt KK, Singletary SE. Management of breast carcinoma identified intraoperatively during reduction mammaplasty. Ann Plast Surg. 2003;50:193-7.
[2] Van der Torre PM, Butzelaar RM. Breast cancer and reduction mammaplasty: the role of routine pre-operative mammography. Eur J Surg Oncol. 1997;23:341-2.
Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Radiotherapie, Nijmegen
Dominic A.X. Schinagl
Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
Afd. Radiologie: Dick J. Venderink
Afd. Heelkunde: Dr. Luc J.A. Strobbe
Occult mammacarcinoom (auteursreactie)
Graag reageren wij op uw voorgaande reactie. In ons artikel melden wij dat conservatieve therapie zelden mogelijk is bij postoperatieve tumordetectie en mastectomie in dat geval de standaardprocedure is.1-3 De overweging om geen additieve chirurgische interventie uit te voeren gaat op voor die gevallen waarbij de tumor(en) met voldoende vrije marge zijn verwijderd en er geen sprake is van multicentriciteit. U heeft gelijk dat dit een optie geweest zou zijn in geval van de beschreven casus. Echter, vanwege een aantal onzekere factoren werd multidisciplinair toch voor een mastectomie geopteerd. Immers, wegens het ontbreken van preoperatieve informatie uit een mammagram was niet duidelijk of er in het resterende borstweefsel nog (aantoonbare) tumorhaarden aanwezig waren en postoperatieve screening (kort) na een mammareductie is niet betrouwbaar gebleken.3 Verdere stadiëring middels schildwachtklierprocedure behoort ook niet meer tot de mogelijkheden. Dat patiënte absoluut niet met deze onzekerheden wilde leven heeft uiteraard de doorslag gegeven om ook inderdaad een ablatio mammae uit te voeren. Er was geen absolute contra-indicatie voor het volgen van een conservatief beleid maar door de recente ingreep zou vervolgdiagnostiek moeilijker te beoordelen zijn. De wens van patiënte is hierin doorslaggevend. Wij hopen u hiermee naar wens te hebben geïnformeerd.
Referenties
1. Butler CE, Hunt KK, Singletary SE. Management of breast carcinoma identified intraoperatively during reduction mammaplasty. Ann Plast Surg. 2003;50:193-7.
2. Van der Torre PM, Butzelaar RM. Breast cancer and reduction mammaplasty: the role of routine pre-operative mammography. Eur J Surg Oncol. 1997;23:341-2.
3. Bleicher RJ, Topham NS, Morrow M. Beauty and the Beast: management of breast cancer after plastic surgery. Ann Surg. 2008;247:680-6
Renee de Groot
Florine Kingma
Xander Bakker